编者按：

床突旁动脉瘤是发生于颈内动脉靠近前床突部位的动脉瘤，其解剖结构复杂，常见为较大或巨大型肿瘤。随着新技术和新材料的发展，介入技术逐渐成熟，目前已成为治疗床突旁段动脉瘤的重要方法。中国卒中学会第四届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2018（CSA&TISC2018）召开期间，首都医科大学宣武医院神经外科张鸿祺教授详细介绍了床突旁段大动脉瘤的外科治疗策略。

床突旁段动脉瘤的定义

◎ 颈内动脉-床突旁段：包括颈内动脉床突段和眼动脉段，解剖位置是指近环的远端至后交通动脉起始的近端；

◎ 常常以巨大型、多发、双侧动脉瘤出现；

◎ 有时笼统称为颈内动脉-眼动脉段动脉瘤（颈-眼动脉瘤）。

床突旁段动脉瘤的分类

根据其解剖学特点，床突旁段动脉瘤分为以下三大类：

◎ I型：颈内动脉眼动脉动脉瘤Ia和Ib；

◎ II型：床突旁腹侧动脉瘤；

◎ III型：颈内动脉腔（垂体上动脉动脉瘤）。

床突旁段大动脉瘤的特点

◎ 破裂较少

◎ 占位效应：视神经压迫，下丘脑压迫，侧裂上台

◎ 载瘤动脉：与颅底结构关系密切，正常异常界限不清，常伴有狭窄

◎ 动脉瘤壁：厚薄不均，常伴有钙化

◎ 周围血管：眼动脉，垂体上动脉，后交通，脉络膜前动脉

床突旁大动脉瘤的介入治疗

床突旁大型或巨大型动脉瘤具有较高的破裂风险，因此，对于颈内动脉床突旁大型或巨大型未破裂动脉瘤应采取积极的治疗。目前，床突旁动脉瘤的治疗主要包括动脉瘤囊内栓塞、覆膜支架血管重建和密网支架血流导向3种方式，其都有不同的优势和缺点：

◎ 动脉瘤囊内栓塞（支架或球囊辅助栓塞）：复发率高，占位不解除；

◎ 覆膜支架血管重建：支架贴壁不良，存在破裂风险；

◎ 密网支架血流导向：新兴的介入治疗技术，在治疗床突旁大动脉瘤有很大的优势。 

治疗策略

1.手术技巧

采用Dolenc入路，从硬膜外磨除前床突和视神经管顶壁，剪开硬膜环，打开海绵窦顶壁，使床突段颈内动脉充分显露，为术中临时阻断和夹闭塑形做好准备。

2.视神经的术中保护技巧

◎ 充分剪开视神经管硬膜，减轻夹闭动脉瘤过程中镰状韧带的机械性卡压；

◎ 视神经血供的保护：减少动脉瘤夹套环对视神经的压迫。

3.术前及术中评估

◎ 术中行电生理检测（MEP和SEP）

4.缺血的预防

（1）预防性血流补充

◎ 适用于可夹闭塑形的动脉瘤，但术前造影前后循环代偿差，BOT不耐受，延长ICA临时阻断时间，较少脑缺血事件；

◎ 需中、低流量搭桥补充临时阻断时患侧ICA的血供；

◎ 方式：single/double STA-M3/M4 bypass。

（2）治疗性血流替代

◎ 动脉瘤难以塑形夹闭，需孤立，术前造影前后循环代偿差，BOT不耐受，术中低流量搭桥补充下电生理检测提示有明显缺血风险；

◎ 需中、高流量搭桥替代但侧ICA血供；

◎ 方式：ECA-RA-M2+single/double STA-M3/M4 bypass。

总结

颈内动脉床突旁段大和巨大动脉瘤治疗：

1.近端控制，Dolenc入路动脉瘤夹闭，仍为经典技术；

2.不适合囊内弹簧圈栓塞；

3.球扩覆膜支架导入及贴壁不良；

4.血流导向装置存在风险，但仍有改进空间。