专家视点|康德智:自发性脑室内出血(SIVH)的外科治疗

编者按:

中国卒中学会第四届学术年会(CSA)暨天坛国际脑血管病会议(TISC)召开期间,福建医科大学附属第一医院副院长,神经外科主任康德智教授带来了关于自发性脑室内出血(SIVH)的外科治疗的精彩讲课,对SIVH分类,临床评分方法,外科治疗手段和最新研究进展进行了介绍。

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简介

自发性脑室内出血指非外伤性因素所导致的颅内血管破裂,血液进入脑室系统,可分为原发性、继发性和自愈性三类。

SIVH是脑出血和蛛网膜下腔出血常见的并发症,脑出血发生SIVH概率为42%-52%,在低体重早产儿中的发生率为15%-20%。文献中一般报道PIVH占SIVH的1.96%-8.6%,平均5%,占SeIVH的7.4%-18.9%;SRIVH占SIVH的13.8%。其发病特点为年龄分布两极化,小于30岁或大于50岁为高发;意识障碍相对较轻或无(76.2%);可亚急性或慢性起病(19%);定位体征不明显,如运动障碍轻或无,较少发生颅神经受累及瞳孔异常;多以认知功能(如记忆力、注意力、定向力及集中力)障碍和精神症状为常见表现。


临床评分方法

1. Graeb评分分级法(1982)

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注:评分方法:总分12分,1-4分(一级)为轻度脑室内出血,5-8分为中度(二级),9-12分(三级)为重度,死亡率随着评分增高而增高,分别为32.3%,57.7%和99%。

2. 修订Graeb评分分级法(2001)

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注:评分方法:总分=部位数分+最高部位分。部位数分为每一部位为1分[两个侧脑室只算一个部位,中脑导水管(简称“中导”)与第三脑室和第四脑室在CT片上有肉眼下积血时各计一个部位分。最高部分分为取两个侧脑室积分相加之和与第三、第四脑室三者中积分之最高者。

Graeb评分分级法(1982)未能将脑实质内血肿等因素对脑室内出血的预后影响排除在外。我国于2001年对该评分分级法进行了修订,能较好反映IVH评分大小与脑积水的发生概率。

3. 修正型Graeb评分分级法(2013)

美国于2013年修订后与预后相关性更的Graeb评分(mGR)高。


外科治疗

《2015中国自发性脑出血诊疗多学科专家共识》对于IVH手术指征指出,少量到中等量出血,无梗阻性脑积水,可保守治疗或行腰大池持续外引流;出血量较大,超过侧脑室50%,合并梗阻性脑积水者,行脑室钻孔外引流术;出血量大,超过脑室75%或完全脑室铸型,且颅内高压明显者,可行脑室钻孔外引流或开颅手术直接清除脑室内血肿。对于治疗时机,超早期手术(6-8h内)被许多学者肯定,但疗效尚有待进一步论证。理论上6-24h为最佳时机,但实际操作中,6h内病情危急、生命体征不稳、意识障碍严重甚至出现脑疝的患者应立即手术。超过24h甚至72h后,在脑组织水肿严重、出现较多并发症的情况下,仍有现实意义。

常见术式

1. 侧脑室穿刺引流术

简单易行,常作为治疗IVH的急救措施。其优点为创伤小,可减轻脑积水,通过调节脑脊液循环通路,控制颅内压,减少甘露醇用量,从而避免肾功能损伤。缺点为不能完全清除血肿,单纯外引流易发生管道堵塞,容易感染。国内外研究显示,大管径引流管可能由于小管径;双侧引流可能由于单侧;侧脑室+腰大池引流可能优于单纯侧脑室引流;Ommaya囊联合侧脑室外引流,手术风险小、操作简单、引流管放置时间相对延长,感染率较少;ICP检查联合侧脑室外引流,可动态监测颅内情况。

2. 开颅血肿清除术

是IVH传统治疗方法,现已向微创发展。其优点为术野暴露好,可在短期内迅速清除血肿;止血充分;可缓解脑水肿,改善脑脊液循环通路,降压效果好。缺点:容易发生神经损伤,二次出血发生率高;对脑组织(尤其是深部脑组织)损伤较大;疗效不理想。

3. 立体定向脑内血肿清除术

影像学技术与立体定向技术的发展为立体定向脑内血肿清除术提供广阔的发展前景,现向立体定向与内镜结合方向发展。优点为术前行CT三维扫描,可精确判断颅内血肿部位、范围及计算出血量;手术创伤小,根据血肿部位进行多方位多路径穿刺避免损伤神经和血管;适于脑深部血肿的清除及年老体弱不能耐受开颅手术者。缺点为血肿清除率低,凝固血块较难吸出;不能避免抽吸血肿时的负压所造成的脑组织损伤;可导致二次出血,因该方法在非直视下操作,故不能直接止血。

4. 神经内镜下血肿清除术:

在国内属于新技术,采用双管通道,内管固定内镜,外观与内管之间操作吸引器及双极。该术式可导航其他术中技术发展,为微创内镜血肿清除提供了基础。单中心小样本研究提示,内镜血肿清除术可明显改善患者预后。此外还有经颅超声疗法、干细胞移植等其他外科干预手段。

纤溶药物

国内常用的纤溶药物有尿激酶和重组组织纤溶酶原激活剂(rt-PA):

关于rt-PA有效性研究受到较多关注,其中 CLEAR II为2011年发表的一项大型随机、安慰剂对照、多中心实验,纳入脑出血外引流后血肿稳定6h或再次出血及穿刺出血稳定12h后患者,通过比较患者入组后28-30天时的症状性脑室出血、脑室感染及血肿溶解率和死亡率对rt-PA安全性及有效性进行研究,主要结果为:(1)与安慰剂组和历史数据比,低剂量(3mg/13h)的rtPA注入是安全的。(2)rt-PA注入能加速血凝块的溶解率,但其预后有效性有待进一步研究。

2017 CLEAR III纳入了500例IVH伴少量或无ICH(≦30cm3)需要行EVD治疗的患者,随机分配到安慰剂组(普通生理盐水)或rt-PA(1.0mg)组,每8h(≦12次)通过EVD注射一次。主要结果衡量指标为第180天时间点的mRS。实验结果显示,在IVH出血量>20cm3的亚组患者中,脑室内注射rt-PA显著改善功能评分结果(mRS0-3分)。IVH血肿清除的越有效和越彻底(>80%),直接与患者预后相关;但大部分在CLEAR IIIrt-PA注射组的患者(≈70%)并没有达到IVH血肿的大量(>80%)清除。因此,利用rt-PA大量清除血肿(>80%)能否改善患者预后,需要进一步研究。


总结

虽然目前IVH外科治疗的基本框架已经确定,但标准化治疗方法的缺失仍导致有很多问题亟待讨论。传统手术开颅与保守治疗比较,不能明显改善患者预后。微创治疗,包括纤溶药物运用和内镜血肿清除,表现出较可观的前景。

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