CVC2018丨车武强:症状性椎动脉V1段狭窄支架植入安全可行

1.jpg

医维讯:

脑血管疾病通常与椎动脉狭窄特别是椎动脉起始段V1段狭窄导致的后循环缺血有极大关联。近年来椎动脉V1段支架治疗越来越受到广泛关注。这种治疗手段的有效性及安全性如何目前仍有争议,中国医学科学院阜外医院蒋雄京教授团队车武强博士(目前就职于中日友好医院)分享了他们最新研究的结果。

2.jpg

车武强医生做精彩演讲

研究背景

椎动脉V1段狭窄是一类常见病变,约25-40%的脑血管病患者存在V1段狭窄,9%的后循环梗死由V1段狭窄导致。后循环卒中往往预后较差,其死亡率高于颈动脉区梗死。对V1段狭窄病变行外科手术目前在技术上仍颇具挑战性,且存在一定的围术期并发症发生率。对V1段狭窄的患者来说,经皮动脉造影联合支架植入是一项颇有前景的技术。研究发现,椎动脉支架术的关注焦点在于支架内再狭窄(ISR),可导致缺血症状复发或卒中,相关方面的研究数据较少;另外既往大多数研究在入选患者时纳入较多非V1段狭窄的患者。因此,为症状性V1段狭窄患者植入支架仍具争议。

研究方法

阜外医院从2010年1月至2016年6月连续入选301名接受支架治疗的有症状的椎动脉V1段狭窄患者。排除标准如下:近三个月内新发大卒中;颅内肿瘤,大脑动静脉畸形,脑动脉瘤;病变为非动脉粥样硬化性,如川崎病或肌纤维发育不良;V2、V3、V4段存在显著狭窄;重度肾功能不全(eGFR≤30mL/min/1.73m2);碘造影剂过敏。

手术过程

术前,所有患者服用阿司匹林(100mg/d)+氯吡格雷(75mg/d)2天,未接受过双抗治疗的患者加服负荷剂量的氯吡格雷(150mg)。使用CT/MR血管造影评价患者的病变特征和Willis环。手术过程中,患者常规经股动脉入路,选择6F或8F指引导管(Mach1,Boston Scientific,Natick,MA,USA)和0.014英寸的弧形头端导丝,为患者植入药物涂层支架(DES)或金属裸支架(BMS)。所有患者均未使用远端保护装置。术后,植入BMS的患者术后至少接受3个月的双抗治疗,植入DES的患者术后至少接受6个月的双抗治疗。

微信截图_20180807092305.png

研究终点和随访

术后第一年每六个月接受一次彩色多普勒超声检查,随后一年一次。收缩速度峰值>50%提示V1段狭窄,收缩速度峰值为0提示V1段闭塞。超声提示存在ISR的患者接受CTA或MRA进一步明确诊断,高危患者必要时接受造影检查。手术成功定义为支架成功植入,残余狭窄<30%。主要卒中定义为发病30天后修正的Rankin评分≥4分。小卒中定义为患者Rankin评分≤3分且30天内恢复。ISR定义为随访期间CTA、MRA或造影提示动脉狭窄程度增加至≥50%。

结果

(1)随访30天时,3名接受多次介入治疗的患者发生卒中,卒中和死亡复合终点事件发生率为1.0%(3/301)。

(2)所有患者平均随访2.9±1.5年,10名患者失访。随访期间共发生4例微小卒中,1例主要前侧对侧卒中,1例非致死性心肌梗死,4例死亡(仅一例神经系统性死亡与后循环梗死直接相关)。

(3)随访期间,46名患者(46/291,15.8%)发生ISR。

(4)BMS组ISR发生率显著高于DES组(20.6% vs 8.2%,P=0.001),再狭窄严重程度为66.9±13.8%。

(5)随访1年、3年和5年时,未发生任何形式的卒中和死亡的患者比例分别为98.2%,96.8%和91.4%。

(6)随访1年、3年和5年时,原发性通畅率分别为90.0%,82.6%和80.3%;继发性通常率分别为95.4%,90.3%和87.9%。

(7)多元Cox回归分析显示BMS(HR 2.02,95% CI [1.01-4.06],P<0.05)和糖尿病(HR 1.87, 95% CI[1.04-3.37],P=0.04)是ISR的独立预测因子。

结论

该研究证实,为有症状的椎动脉V1段狭窄患者植入支架是安全可行的,患者长期结局良好,卒中或死亡事件发生率较低。对于有症状的椎动脉V1段狭窄患者来说,支架治疗可作为预防卒中的有效手段,BMS和糖尿病则是患者术后发生ISR的独立预测因子。未来还需进一步开展随机对照研究以证实支架治疗在V1段狭窄中的长期有效性和安全性。


参考文献

Wu-qiang Che, Hui Dong, Xiong-jing Jiang, et al. Clinical outcomes and influencing factors of in-stent restenosis after stenting for symptomatic stenosis of the vertebral V1 segment. Journal of vascular surgery, 2018, May 19.

阅读数: 88