编者按：

根据2018年7月份发表于【BMJ】的临床实践指南[1]，具有不明原因缺血性卒中的年轻卵圆孔未闭（PFO）患者应行PFO封堵术，随后进行抗血小板治疗，以降低未来卒中风险。

2017年9月发表、对三项大型随机试验（CLOSE试验、REDUCE试验和RESPECT试验）进行的一项系统回顾提示，与单独药物治疗相比，PFO封堵术可能在降低卒中风险方面更有效。基于该系统回顾，【BMJ】快速推荐专家小组制定了这份临床实践指南，并作出如下推荐：

（1）PFO封堵术加抗小板治疗优于单独抗小板治疗；

（2）PFO封堵术加抗小板治疗优于单独抗凝治疗；

（3）对于PFO封堵术禁忌或不愿意接受手术治疗的患者，推荐抗凝治疗优于抗小板治疗。

需注意，上述推荐仅适用于年龄<60岁且有不明原因缺血性卒中的患者，且其他卒中病因的检查为阴性； 对于上述第2项和第3项推荐，证据质量较低，因此推荐强度较弱；进一步的研究或许改变涉及抗凝治疗的相关推荐。

专家共识

该指南是作为【BMJ】“快速推荐”倡议的一部分，其目的在于基于新证据制定快速而可靠的新指南。制定该推荐时，专家小组应用GRADE方法对不明原因卒中PFO患者的三种治疗方法进行了比较，包括PFO封堵术加抗小板治疗、单独抗血小板治疗和单独抗凝治疗。

经过回顾现有证据，专家们一致认为，与单独抗小板治疗相比，PFO封堵术随后抗小板治疗可使缺血性卒中的绝对风险下降8.7%，但在5年的死亡、大出血、肺栓塞（PE）、短暂性脑缺血发作(TIA)或系统性栓塞风险方面无差异（图1）。与单独抗凝治疗相比，PFO封堵术随后进行抗小板治疗仅使缺血性卒中的绝对风险降低1.6%，使5年的大出血发生率轻度降低，但在死亡、PE、TIA或系统性栓塞方面无差异（图2）。

图1. PFO封堵术加抗小板治疗vs.单独抗小板治疗的获益与风险

图2. PFO封堵术加抗小板治疗vs.单独抗凝治疗的获益与风险

然而，PFO封堵术加抗小板治疗与3.6%的器械或手术相关事件的绝对风险增加相关，而且增加1年持续性或短暂性房颤或房扑的发生风险。

此外，专家还认为，与抗小板治疗相比，抗凝治疗可降低缺血性卒中风险，并可能增加大出血风险，但在5年的死亡、PE、TIA或系统性栓塞方面差异很小或无差异（图3）。

图3. 抗小板治疗vs.抗凝治疗的获益与风险

临床考虑

专家小组注意到，PFO封堵术可产生较高的医疗成本，其在短期内会对卫生保健系统的成本具有重要影响。不过，专家小组指出，PFO封堵术可通过降低卒中发生率以及卒中相关花费从而降低长期医疗成本。

进行进一步研究可为未来指南提供更多信息，包括进一步观察比较PFO封堵术和抗凝治疗的获益与风险、确定与药物治疗相比更能从PFO封堵术获益的特定人群、用于PFO封堵术的最好装置，以及PFO封堵装置的寿命，此外，研究还需进一步对封堵装置的性能进行监测。

重要的是，指南强调需要考虑患者偏好，并努力与患者共同制定治疗决策。专家小组成员、非营利性PFO研究基金会创始人Bray Patrick-Lake, MFS指出，在制定治疗决策过程中，不明原因卒中的PFO患者常常感到困惑，并报告其接受治疗推荐往往是根据主治医生的喜好，而非基于对有用临床试验数据的无偏倚的评估。因此，在起草该指南时，专家小组将患者因素纳入在内。

【BMJ】工作组在对PFO研究的关键性评估中纳入有代表性的患者，并经过深思熟虑后纳入证据，这将有助于患者理解进行当前治疗后其结局可能如何，从而使患者能够与临床医生共同制定一个符合其经济条件和偏好的治疗决策。

当前其他指南的相关推荐

对于不明原因卒中合并PFO患者的管理，其他指南是如何推荐的呢？

（1）美国神经病学学会2017年指南[2]

该指南推荐：①临床医生必须告知考虑接受经皮PFO封堵术治疗的患者：PFO在一般人群中常见，并不能确定PFO一定会导致卒中或TIA；PFO封堵术降低卒中风险的获益尚不明确；PFO封堵术的并发症相对少见，但可能很严重。②如果没有其他抗凝治疗的适应证，临床医生应常规给予不明原因卒中合并PFO的患者进行抗小板治疗，而非抗凝治疗。

（2）美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）指南[3]

AHA/ASA指南推荐：①对于未接受抗凝治疗的缺血性卒中或TIA合并PFO患者，推荐进行抗小板治疗。②对于缺血性卒中或TIA且同时有PFO和静脉血栓栓塞的患者，应根据卒中特征进行抗凝治疗；当抗凝禁忌时，置入下腔静脉过滤器治疗是合理的。③对于不明原因的缺血性卒中或TIA、有PFO但无深静脉血栓形成证据的患者，当前数据不支持PFO封堵术治疗有益。④在有PFO和深静脉血栓形成时，根据深静脉血栓形成复发的风险，可考虑经导管装置行PFO封堵术。

（3）英国国家卫生与临床技术优化研究所（NICE）2013指南[4]

NICE 2013指南推荐：经皮封堵PFO预防脑血管栓塞事件复发的有效性证据充分，但安全性证据显示，经皮封堵PFO可带来严重并发症但比较罕见。因此，在临床管理需要、同意和审计的情况下，PFO封堵术可正常安排来预防脑血管栓塞事件复发。

（4）荷兰心脏病学学会2016年指南[5]

荷兰心脏病学学会2016年指南推荐：①对于未经选择的TIA或不明原因卒中患者，封堵PFO并无益处；②封堵PFO应被推荐用于治疗反常栓塞风险（RoPE）评分>8且至少有一项临床危险因素的TIA或不明原因卒中患者。

参考文献

1.Kuijpers T, et al. Patent foramen ovale closure, antiplatelet therapy or anticoagulation therapy alone for management of cryptogenic stroke? A clinical practice guideline. BMJ . 2018;doi:10.1136/ bmj .k2515.

2.Messé SR, Gronseth G, Kent DM, et al. Practice advisory: Recurrent stroke with patent foramen ovale (update of practice parameter): Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology2016;87:815-21. 

3.Kernan WN,Ovbiagele B,Black HR,et al., American Heart Association Stroke Council,Council on Cardiovascular and Stroke Nursing,Council on Clinical Cardiology,and Council on Peripheral Vascular Disease.Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke2014;45:2160-236.

4.Percutaneous closure of patent foramen ovale to prevent recurrent cerebral embolic events (Interventional procedures guidance IPG472). NICE, 2013.

5.Netherlands Society of Cardiology (NVVC). Guideline for the Closure of Patent Foramen Ovale, 2016.