OCIN2018|王拥军:CHANCE——中国卒中临床研究赶超世界的机会

导语:

缺血性脑卒中患者的抗栓治疗方案目前仍是国内外神经病学领域的热点所在,由首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授主持的CHANCE研究为其提供了思路,ESOC 2018上公布的POINT研究首次在西方人群中证实了中国的CHANCE研究结果。第十八届东方脑血管病介入治疗大会(OCIN2018)主会场上,王拥军教授对这两项研究进行了深入剖析。


缺血性脑血管病占据脑血管病的主体,致残率高达50%,且复发率高,因此对于非致残性脑血管病患者来说及时得到有效和充分的治疗对避免致残性脑血管病发生和死亡有重要意义。2009年高危-非致残性脑血管病(HR-NICE)这一概念提出,多个国家陆续开展了NI-NICE抗栓治疗的一系列临床研究。Match、PROFESS、SPS3三项研究显示阿司匹林联合其它抗血小板治疗可增加出血风险,故临床不推荐使用。那么究竟哪些人群适合双抗治疗呢?双抗治疗的平衡点又在哪里呢?

2010年,通过对中国人群进行大数据分析得出了CHANCE优化方案,即合适的时机(24小时内)、合适的人群(高危非致残、高复发、出血风险低)、合适的治疗方案(阿司匹林75mg联合氯吡格雷首剂300mg,短程21天)。


CHANCE试验:来源于中国大样本人群的研究

CHANCE是一项随机双盲对照研究,试验组24小时内给予阿司匹林联合氯吡格雷首剂300mg双抗治疗(CHANCE组),随访21天,主要终点事件为卒中,次要终点事件为联合血管事件。其结果显示与单用阿司匹林组相比,CHANCE组复发率显著降低,且在此基础上出血风险并无显著升高。

国际同行如何评价?

Nature Review Neurology认为该研究为高危非致残脑血管病患者提供了一个新的机会;Science Translational Medicine认为本研究结果的发表提示对高危患者是时候要给予双抗强化治疗;Circulation特邀评价认为该项目组设计和运作优良,在其他类似研究失败的地方取得了成功;Stroke特邀述评中也写道CHANCE试验是集结号,它让正在进行的对抗脑血管发起的战斗中大多数有用的卒中预防措施聚焦于早期时间窗,CHANCE试验的亚组研究显示阿司匹林联合氯吡格雷不劣于阿司匹林单抗治疗,该亚组研究是JAMA上发表的唯一一篇脑血管病精准治疗的研究,一经发表便好评如潮。


POINT试验:验证CHANCE研究能否推广到中国人群以外

与CHANCE研究不同的是,试验组氯吡格雷首次剂量为600mg,随访时间延长至90天,主要终点事件为联合血管事件,次要终点事件为卒中。POINT研究结果显示阿司匹林联合氯吡格雷固然可以降低卒中事件复发率,但出血风险也大大增加。

同行评价如何?

NIH对此评价:POINT研究跟随CHANCE研究,是想看看这种疗效是否可以在更广阔的人群中显示;美国通讯也同期发表评价:POINT研究强化了中国CHANCE研究的发现,即阿司匹林联合氯吡格雷比单用阿司匹林有更低的缺血风险,但是CHANCE研究没有显示联合治疗有更高的出血风险;Gregg教授在述评中也写道:POINT研究与CHANCE有所不同。CHANCE研究显示相比单用阿司匹林,联合阿司匹林和氯吡格雷有相似的低缺血事件率,但联合治疗组没有更高的出血率。CHANCE试验氯吡格雷负荷剂量低,但这并不能解释其中的差别,因为POINT研究的出血事件是在负荷剂量很长时间后出现的,更大的可能在于联合治疗时程以及亚裔与非亚裔人群对氯吡格雷代谢能力的差异。

上周POINT研究的一位研究者汇报了POINT试验结果的二次分析,其目的在于描述疗效与安全性事件发生的时间进程,寻找双抗治疗最佳截点。其结果显示3周后联合治疗并未较单用阿司匹林有疗效的差异,因此双抗疗程最佳截点为21天。


结合CHANCE研究和POINT研究我们可以知道,阿司匹林联合氯吡格雷可以降低患者缺血事件的复发风险,且这种获益主要发生在前21天,在此期间,尽管出血风险持续存在,但较低,且获益超过了风险。未来,关于非致死性缺血性脑卒中患者的双抗治疗还需要我们进一步去开展相关研究。

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