路华:Tubridge®临床应用思考

编者按:

2018年10月25日,由微创神通公司举办的“刚柔并济 所向披靡——Tubridge®血管重建装置臻选发布会”在上海闪耀召开。会议期间,江苏省人民医院路华教授根据其临床使用经验,分享了Tubridge®的临床应用体会。(文末附精彩授课视频)

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路华教授精彩授课

目前传统的血管内治疗颅内动脉瘤的手术方案仍面临一些实际问题和挑战,其中包括弹簧圈的压缩,动脉瘤的生长/再生长,以及一些经常规手段治疗后效果欠佳的特殊类型动脉瘤。为应对这些问题,在实际的临床治疗过程中,手术方案也从囊内填塞发展到囊壁重构等其他方面的改进。

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根据以上示意图可大体演示密网支架的工作原理:支架植入后,会改变载瘤动脉及瘤内血流,继而造成瘤体内血栓的形成,引发血管的重建以及血管内皮的生长,最终达到生物学治愈。

关于此类血流导向装置的术后临床效果,已有多项证据支持:1654例动脉瘤闭塞率可达76% (Stroke 2013);囊状动脉瘤闭塞率可达90% (AJNR Am J Neuroradiol 2015);1000例动脉瘤1年闭塞率80%,8年闭塞率100% (Stroke 2016)。

当然,血流导向装置带来的术后并发症也不容忽视,据统计:支架植入术后死亡率为4%,致残率5%;术后的用药方案也在一定程度上增加了出血风险,约有3%的患者会继发出血,其中15%的患者发生支架对侧出血;除此之外,仍有3%的患者发生缺血或穿支事件。


Case 1 左侧ICA多发动脉瘤

男性,56岁,体检发现动脉瘤1年余,查体无明显阳性体征,术前DSA(外院):左侧ICA多发动脉瘤。 

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术前3D影像提示:眼动脉近端、远端以及海绵窦段内可见3个动脉瘤。决定采用Tubridge®血流导向装置治疗。

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术中经双侧穿刺,微导管至动脉瘤内,支架导管顺利到达大脑中动脉。

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在大脑中动脉(较直的血管处)打开头端,缓慢回拉释放,支架释放满意,打开良好。 

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手术前后灌注效果对比明显,动脉瘤显影较前好转,支架贴壁情况良好。


Case 2 右侧岩段动脉瘤

男性,39岁,右侧肢体无力1月余,查体示右侧上肢肌力Ⅳ-Ⅴ级,余无特殊。术前MRI示右侧岩段动脉瘤,左侧M1狭窄。

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术前3D影像提示:部分管壁状态欠佳。

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术中双侧股动脉置鞘,行5F+6Fguiding,可见夹层形成。

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分别于夹层远端、分叉处及近端先后放置三枚支架,夹层修复后处理动脉瘤。

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准确到位,缓慢释放支架,可见造影剂滞留较明显。

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术后影像提示近端循环稍弱,远端尚可,在血管差异较大的情况下,支架完全释放后形态良好。患者术后未出现明显神经系统功能障碍。


Case 3 右侧ICA海绵窦段动脉瘤

女性,52岁,主诉头晕半年余,加重1周;查体:无明显阳性体征;术前MRI:右侧ICA海绵窦段动脉瘤。

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术前3D影像提示:海绵窦动脉瘤。 

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首先使用Tubridge®4.5-35支架,由于动脉瘤体积较大,支架尾端靠近瘤颈口,术中可见瘤内血流减慢,造影剂滞留。

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随后近端桥接Tubridge®5.0-30支架,支架完全释放后可见明显滞留现象。

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应用导丝辅助支架贴壁,与瘤壁贴合良好。 

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手术前后造影对比,可见瘤内造影剂明显滞留。

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影像融合评判支架贴壁。


总结

新型血流导向装置改进了以往传统的囊内填塞、支架辅助栓塞的方法,使得动脉瘤治疗模式发生转变,Tubridge®支架以其柔韧性良好的优势替代以往复杂的操作流程,通过干扰瘤囊内的血流动力学,促进血管壁的修复,以取得良好的治疗效果。目前,密网支架的治疗范围仍在不断扩展,纳入更多类型的动脉瘤适应范围也需要进一步探索。

同时,术前针对患者病情做到准确的临床评估可能比术中操作技巧更为重要。

关于术后瘤内造影滞留现象明显程度与完全闭塞率的相关性,仍需通过临床数据进一步总结归纳。对于术后并发症的处理,尤其是出血相关的并发症,应予以重视。

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