2022年是极不平凡的一年，虽然全球新冠疫情常态化仍在持续，但国内外神经介入领域仍保持高速发展，多项重磅研究和治疗进展持续公布发表。2022年也是中国神经介入领域高速产出的一年，中国学者勇于创新、追求卓越的脚步不断前行，多项由中国团队主导的临床试验登顶国际顶刊，中国神经介入正步入国际脑血管病学术研究的舞台中心。刘建民教授带领大家梳理回顾了2022年度国内外神经介入领域内最具影响力的研究成果和重要进展，以飨读者。
01 急性脑卒中相关研究进展
急性脑卒中一直是神经介入的研究热点，2022年该领域发表了多个来自中国学者的重磅研究。这些研究聚焦于急性脑卒中的术后血压管理、急性基底动脉闭塞取栓、替罗非班在急性取栓术中的应用、大核心梗死是否应该取栓及跳过静脉溶栓直接取栓的可行性等，解答了多个急性脑卒中取栓治疗中的关键问题。
1.1 急性卒中取栓后的血压管理（Enchanted-2/MT研究）
脑卒中是严重危害中国患者健康的主要疾病之一，其治疗策略和预后管理一直以来受到广泛关注。血压管理是机械取栓后的脑卒中患者围术期治疗管理的重要一环，与临床预后息息相关。然而，临床上对于术后血压管理目标值仍然存在争议，血压管理的最佳目标值或范围仍然未知。由海军军医大学第一附属医院刘建民教授团队和乔治全球健康研究院联合发起并执行的一项多中心、开放标签的随机对照研究Enchanted-2/MT结果证实，与标准血压治疗（140-180mmHg）相比，大血管闭塞型急性缺血性卒中机械取栓后成功再灌注（eTICI 2b/2c/3）患者行术后强化降压治疗（收缩压<120mmHg）可能导致90天mRS功能预后，即mRS 0-2比例下降（adjusted OR 1.37［95% CI 1.07-1.76］），且可能造成早期神经功能恶化（adjusted OR 1.53［95% CI 1.18-1.97］）和更高的90天残疾率（OR 2.07［95% CI 1.47-2.93］），而两组间症状性出血转化比例无统计学差异。该研究探索了血压管理的安全值下限（120mmHg），为急性缺血性卒中机械取栓再通后血压管理的临床实践提供了指导意义1。
1.2基底动脉闭塞的取栓治疗（Baoche研究/Attention研究）
急性基底动脉闭塞（aBAO）是最严重的卒中类型之一， 重残及死亡率高达80%。多项前瞻性多中心随机对照试验（RCT）结果证实，对于前循环大血管闭塞患者，血管内治疗（EVT）可显著改善患者临床预后，其治疗效果优于单独的最佳药物治疗（BMM），但EVT治疗aBAO的有效性和安全性仍存在争议。2022年，来自中国的两项多中心随机对照临床研究（Baoche研究2和ATTENTION研究3）均探讨了血管内治疗对急性基底动脉闭塞性卒中患者的疗效。
由首都医科大学宣武医院吉训明教授团队牵头的Baoche研究2纳入了218名在2016-2021年间发病6-24小时内的急性基底动脉闭塞性卒中患者，患者分别接受血管内治疗和最佳药物治疗。研究结果证实血管内治疗组90天良好功能率（mRS 0-3）显著优于最佳药物组（46% vs 24%，adjusted RR，1.81[95%CI，1.26-2.60]），血管内治疗组和最佳药物组的症状性出血率分别为6% vs 1%（RR 5.18[95%CI，0.64-42.18]），90天死亡率分别为31% vs 42%，adjusted RR，0.75[95%CI，0.54-1.04]。由中科大一附院胡伟教授团队牵头的ATTENTION研究3纳入来自国内36家中心的342名发病-治疗时间在0-12小时的急性基底动脉闭塞患者。研究结果显示血管内治疗组90天良好预后率显著优于最佳药物组（46% vs 23%，adjusted RR，2.06[95%CI 1.46-2.91]），血管内治疗组和最佳药物组症状性出血率分别为5%和0%，90天死亡率分别为37% vs 55%（adjusted RR，0.66[95%CI 0.52-0.82]）。两项研究均表明对于中重度基底动脉闭塞性卒中患者，血管内取栓在90天功能状态良好方面优于单独最佳药物治疗，治疗时间窗可长达24小时。同时，两项研究均证实了血管内治疗对急性基底动脉闭塞性卒中患者疗效显著，为后循环重症脑卒中的血管内取栓治疗提供了高级别证据。
1.3 替罗非班在LVO取栓术中的应用研究（RESCUE BT）
血管内治疗易损伤血管内皮细胞，进一步引发血小板活化、黏附和集聚，导致血管再闭塞及其他血栓性并发症。由陆军军医大学第二附属医院杨清武教授团队牵头的一项多中心随机双盲安慰剂对照研究（RESCUE BT研究4）纳入了 948 名急性缺血性中风（AIS）患者，并评价AIS患者出现症状后4.5~24小时内未进行溶栓治疗的情况下，行血管内治疗联合标准剂量替罗非班的疗效4。948名AIS患者随机分为替罗非班治疗组和安慰剂治疗组，结果显示两组90天良好预后（mRS 0-2）无显著差异（adjusted OR=1.08; [95%CI，0.86-1.36])。与安慰剂组相比，替罗非班组发生症状性颅内出血的风险为9.7% vs. 6.4%（adjusted OR=1.56 [95%CI，0.97~2.56])，发生颅内出血的风险为34.9% vs. 28.0%（adjusted OR=1.40; [95%CI，1.06~1.86])。该结果不支持在AIS后超过4.5小时治疗窗常规静脉使用替罗非班作为取栓的辅助药物，需进一步探索替罗非班或其他有效抗血小板药物在ICAS中的针对性疗效。
1.4 急性大血管闭塞伴大核心梗死缺血性卒中的血管内治疗（RESCUE-Japan LIMIT）
目前，大面积梗死核心患者（ASPECTS值≤5）的临床获益仍不明确。可能归因于这部分患者的梗死核心区更大、mismatch比值更小，再灌注后梗死区域发生出血转化的风险高。2022年，来自日本的RESCUE-Japan LIMIT研究5探索了ASPECTS 3-5分的患者能否从急诊动脉内取栓获益。2018年11月至2021年9月，该研究共入组203例患者，202例完成随访并纳入分析，其中101例被分配到血管内治疗（EVT）组，102例被分配到药物治疗组。结果显示EVT组有31.0%的患者达到了90天mRS 0-3分，药物治疗组只有12.8%（RR 2.43[95%CI 1.35-4.37]，P=0.002）。次要终点中有统计学显著差异的还包括90天mRS shift（cOR 2.42，95%CI 1.46-4.01）和48h NIHSS降低≥8分（RR 3.51，95%CI 1.76-7.00），而两组症状性颅内出血的风险无统计学差异（9.0% VS 5.9%, RR 1.84，95%CI 0.64-5.29，P=0.25）。此外，研究发现在ASPECTS 3-5分大血管闭塞患者中，EVT组达到mRS 0-3的概率是药物治疗组的2.43倍，且EVT治疗不会显著增加症状性颅内出血风险。该研究首次证实较大梗死体积患者仍能从动脉内治疗中获益，为今后血管内治疗适应症范围的扩大和大面积脑梗死患者对于血管内治疗的临床获益带来新的希望。
1.5 直接取栓还是桥接取栓（DIRECT-SAFE、SWIFT-DIRECT、IRIS）
近年来，围绕取栓前是否进行静脉溶栓这一热点话题，全球同期开展多项研究。前期DIRECT-MT、DEVT、SKIP、MR CLEAN-NO IV等研究已经报道相关结果。2022年，DERECT-SAFE和SWIFT-DIRECT研究结果也在《柳叶刀》杂志发表6, 7。
DIRECT-SAFE研究于2018年6月至2021年7月期间共纳入295例患者，随机分配进到直接取栓组（n=148）或桥接治疗组（n=147）。直接取栓组的146例患者中，有80例（55%）达到功能独立（90天mRS 0-2），桥接治疗组147例患者中，有89例（61%）达到功能独立（RR -0.051，95%CI -0.160-0.059）。安全性分析结果显示两组症状性颅内出血和死亡率均无显著差异。同时，与桥接治疗组相比，直接取栓组中未发现非劣效性。预先确定的亚组分析显示与直接取栓组相比，亚洲地区的患者桥接治疗结果更好（OR 0.42，95%CI 0.21-0.86，P=0.924）。
SWIFT DIRECT研究纳入了欧美44家中心423例患者，最终直接MT组201例和桥接组207名患者纳入主要终点分析。桥接组65%的患者达到了90天mRS 0-2；直接MT组有58%的患者达到了90天mRS 0-2，风险差异-7.3%（95% CI -17% to 2.1%）。非劣效性分析的95%CI下界为-15.1%，未达到设定的12%。桥接组患者的术后再通率明显高于直接MT组（97% vs 91% P=0.022），且症状性颅内出血的概率也显著高于直接MT组（4.9% vs 1.5%，P=0.033）。该研究结果未能证明直接取栓非劣效于桥接取栓。
一项荟萃分析（IRIS研究）纳入2314例患者，其中直接MT组1151例，桥接治疗组1159例，研究结果显示两组90天mRS shift未能证明直接取栓非劣于桥接治疗（acOR 0.89，95%CI [0.76-1.04])，未达到预设的非劣下限0.82。基于5%的非劣效界值并未能证实直接取栓不劣于桥接取栓，且研究数据无法证实桥接取栓优于直接取栓。桥接取栓的优势为2%，表明每治疗57个病人会有一个病人从桥接治疗中获益。同时，取栓前溶栓治疗的获益随着发病到随机时间（即使在4.5小时内）的延长而逐渐减少，表明对于中国等急救体系相对落后的发展中国家，桥接取栓的获益更加有限。目前研究团队正在进行IRIS亚组分析，进一步探索直接取栓的适宜人群。
02 颅内动脉粥样硬化狭窄研究进展（NOVA研究及CASSISS研究）
自SAMMPRIS研究以来，中国学者从未停止对颅内动脉粥样硬化狭窄介入治疗的探索，包括对手术安全性的反复验证及新型支架相较传统支架治疗ICAS的疗效。
2022年，由首都医科大学附属北京天坛医院缪中荣教授牵头的一项前瞻性、多中心、随机对照组优效性研究比较了针对NOVA颅内药物洗脱支架和颅内金属裸支架治疗ICAS的安全性和有效性8。该研究在2015年4月到2018年11月间联合国内15家神经介入经验丰富的中心，纳入274例患者（药物支架组132例和金属裸支架组131例），并在一年终点时进行影像随访。主要观察终点为支架植入后一年内支架内再狭窄发生率，次要观察终点为缺血和出血性卒中复发率、死亡发生率等。研究结果显示：一年内支架内再狭窄发生率NOVA药物支架组显著低于金属裸支架组（10[9.5%] vs 32[30.2%]; 95%CI，0.11-0.52，p<0.01），同时31天至1年内缺血性卒中发生率NOVA药物支架组显著低于金属裸支架组（1[0.8%] vs 32[6.9%]；95%CI,0.01-0.80,p=0.03），两组30天内任何卒中或死亡无统计学差异（10[7.6%] vs 7[5.3%]; 95%CI,0.54-3.94,p=0.46）。该研究结果证实了颅内药物洗脱支架系统具有良好的安全性和有效性。同时，无论是药物支架组还是金属裸支架组，30天内任何卒中和死亡发生率均与SAMMPRIS研究中药物治疗组相当（药物支架组7.6% vs 金属裸支架组5.3% vs 药物治疗组5.8%）。以上研究为ICAS血管内介入治疗提供了新的证据。
由宣武医院焦立群教授牵头的CASSISS研究评估了Wingspan支架结合标准药物治疗与单独使用标准药物治疗的有效性9。该试验采用严格的纳入标准来确定低手术风险的潜在“应答者组”：TIA或无功能障碍的卒中患者、非穿支卒中、症状性（发病3周-12月）严重孤立颅内狭窄（70%-99%）。研究显示接受支架和药物治疗组和仅接受药物治疗组患者的30天内卒中或死亡和30天至1年动脉区域的卒中无统计学差异（8.0% vs. 7.2%；HR=1.10 [95% CI，0.52-2.35])。30天内卒中或死亡的事后分析显示支架组9名患者（5.1%）中，5例为缺血性卒中，4例为出血性卒中，药物治疗组4名患者（2.2%）均为缺血性卒中。两组心血管事件发生无统计学差异。支架组3年死亡率为4.4%，药物组为1.3%（HR=3.75; [95%CI，0.77-18.13])。CASSISS试验再次证明，支架植入在ICAS中的任何潜在优势似乎被围手术期的缺血和出血风险所抵消。通过CASSISS研究，我们了解到经验丰富的中国医生可以获得明显优于国外相似研究的安全性，有效性不劣于药物治疗，同时也认识到针对现行ICAS诊断评估体系的局限性。
03 颈动脉狭窄研究进展
近年来，无症状重度颈动脉狭窄患者是否应手术干预和颈动脉狭窄术式改进探索成为颈动脉狭窄的热点话题。
无症状颈动脉狭窄患者最佳治疗方法一直存在争议。随着医学治疗策略不断发展，最佳药物治疗（BMT）方案不断改进，而颈动脉内膜剥脱（CEA）或颈动脉支架植入术（CAS）的疗效仍需进一步探究。SPACE-2研究旨在直接比较CEA+BMT和CAS+BMT以及分别比较两者和BMT的有效性和安全性10。研究纳入了颈总动脉远端或颅外段颈内动脉无症状性重度狭窄（≥70%）的513例患者，其中CEA+BMT组203例（40%），CAS+BMT组197例（38%），BMT组113例（22%）。结果显示，30天内任何卒中或死亡及5年同侧缺血性卒中发生率：CEA＋BMT组为2.5%（95%CI 1.0-5.8），CAS＋BMT组为4.4%（95%CI 2.2-8.6），BMT组为3.1%（95%CI 1.0-9.4）。Cox比例风险检验显示CEA+BMT组与BMT组（HR 0.93，95% CI 0.22-3.91; p=0.93）以及CAS+BMT组与BMT组（1.55，0.41-5.85; p=0.52）的主要疗效性结局均无统计学差异。与BMT组相比，CEA+BMT组和CAS+BMT组均未显示疗效的优越性。SPACE-2研究提前终止入组，样本量远低于试验最初设计的样本量，无法排除结果是否由样本量低所造成，因此结果解读需谨慎。
经颈动脉支架成形术（TCAR）在2015年已获得FDA批准用于治疗颈动脉狭窄，但至今尚无随机对照试验评估其疗效。一项来自于血管质量初始登记研究纳入自2016年9月至2021年6月期间共纳入662个中心的21234名TCAR患者、82737名CEA患者和14595名TF-CAS患者11。TCAR的围手术期卒中或死亡发生率为2.0%，CEA为1.7%，TF-CAS为3.7%（P<0.001）。与TCAR相比，CEA围手术期卒中或死亡的校正比值比为0.74（95%CI，0.55-0.99），TF-CAS围手术期中风或死亡的校正比值比是1.66（95%CI=0.99-2.79）。TCAR、CEA和TF-CAS的1年卒中或死亡率分别为6.4%、5.2%和9.7%（P<0.001）。与TCAR相比，CEA的1年卒中或死亡校正比值比为0.97（95%CI，0.80-1.17），TF-CAS为1.45（95%CI:1.04-2.02）。与CEA相比，TCAR术后围手术期中风或死亡更大。然而，在1年时，两种手术在中风或死亡方面无统计学差异。而在这两个时间点，TCAR的表现均优于TF-CAS。选择性使用TCAR似乎是CEA和TF-CAS的安全替代术式。
04 颅内动脉瘤及神介新器械
近年来，颅内动脉瘤的介入治疗涌现多种新器械，而新器械的临床应用尚在起步阶段。这些初步经验为颅内动脉瘤介入治疗的发展方向提供了新的见解。
Contour神经血管系统是一种新型装置，可通过瘤内扰流方式治疗颅内动脉瘤。一项队列研究纳入53名近期使用Contour治疗未破裂颅内动脉瘤患者的60例未破裂的颅内动脉瘤（前循环53例，后循环7例），采用Raymond Roy分级和O'Kelly-Marotta分级，在术后24小时、3个月和1年进行了临床和血管造影随访12。随访结果显示54/60（90%）例动脉瘤中成功植入Contour。动脉瘤完全闭塞（定义为完全闭塞或存在颈部残余）率在术后即刻为31.5%，24小时为62.3%（53/54），3个月为81.4%（43/54），1年时为89.3%（48/54）。技术并发症包括2例（2/60，3.3%）器械意外脱落。4例（4/60，6.7%）患者观察到血栓栓塞事件，3例患者无临床症状和1例患者出现短暂行脑缺血发作（1.7%）。在1年的随访期间，无动脉瘤破裂及复发，无永久性致残或致死发生。结果提示Contour装置在颅内未破裂动脉瘤治疗中是有效和安全的，除了需要更多的经验和长期随访结果，其在破裂动脉瘤中的应用也期待进一步探索。
涂层血流导向装置一直是近年来的研究热点。增加涂层后可否降低血流导向装置的缺血并发症发生和提高动脉瘤愈合率尚无明确数据支持，而对于涂层血流导向装置采用单一抗血小板药物进行常规治疗的安全性和疗效也鲜有报道。p64MW采用亲水聚合物涂层，其采用普拉格雷单抗治疗前循环动脉瘤的安全性及短期疗效于近期发表13。该研究纳入132例未破裂颅内囊性动脉瘤患者，其中18个动脉瘤已进行过治疗或通过一期治疗。技术成功率为100%，平均每位患者植入1.1个p64MW装置。这些患者的围手术期和术后并发症发生率分别为13.6%和6.8%。无死亡率或永久性临床恶化（即改良Rankin量表评分≥ 3）。早期随访血管造影结果显示，4个月和9个月时动脉瘤闭塞率分别达到72.6%和83.8%。结果提示采用普拉格雷单抗同时植入具有亲水涂层的p64MW血流导向装置是安全的，可快速有效地使动脉瘤愈合。
eCLIPs是一种新型用于治疗分叉部动脉瘤的辅助器械，该装置呈片状，由两部分组成，包括远端锚定结构及主体血流导向结构，目的是避免支架型装置对于分叉部载瘤动脉过多覆盖，且可以实现栓塞微导管穿越瘤颈覆盖处的网丝进行填塞。EESIS研究是针对eCLIPs装置安全性和可行性所进行的多中心后市场研究14。eCLIPs欧洲适应症为颈内动脉和基底动脉顶端分叉部动脉瘤，EESIS研究共纳入4个中心的20例动脉瘤，患者平均年龄为60岁，19例为基底动脉顶端动脉瘤，1例为颈内动脉顶端动脉瘤，平均瘤高6mm，平均瘤颈宽度5.1mm。采用eCLIPs装置治疗的技术成功率达90%（18/20），1年随访时动脉瘤完全闭塞率67%（12/18），充分闭塞率89%（16/18），且无主要血管流域卒中或死亡。尽管EESIS研究样本量有限，但该装置所治疗的动脉瘤是目前对于常规手段而言极具挑战性的病例，该结果充分说明对于这部分动脉瘤，eCLIPs是一种安全可行有效的辅助栓塞装置。
血管迂曲是神经介入治疗的一个挑战。Bendit Technologies开发出具有独特弯曲和扭转能力的柔性可转向微导管15。该导管的临床研究包括25名患者（平均年龄：63.4±11.8岁；32.0%为女性）。根据病变分类，14例（56.0%）动脉瘤，2例动静脉畸形/瘘（8.0%），1例（4.0%）急性缺血性卒中，4例（16.0%）颅内狭窄，还有4例患有其他疾病。在12/25（48.0%）的手术中，Bendit21在没有导丝的情况下使用。在所有病例中，Bendit21均顺利超选，无到位延迟或血管痉挛。14例（77.8%）患者使用Bendit21成功释放治疗装置；3例动脉瘤释放失败，分别为释放弹簧圈、瘤内扰流装置和血流导向装置。无器械相关安全事件或死亡。该研究的初步临床经验证实Bendit21微导管在具有挑战性的神经介入治疗中有助于取得手术成功。
05 脑机接口与功能神经介入治疗
2022年3月29日，Synchron公司在美国神经病学学会第74届年会中汇报了一项研究结果，四名肌萎缩侧索硬化症（ALS）患者接受了该公司Stentrode装置的植入物，该装置通过血管内介入方式植入患者血管内，不需要进行开放性脑部手术。研究人员对参与者进行了一年的监测，证实了该设备的安全性，没有导致残疾或死亡的严重不良事件。随访时Stentrode装置在体内没有明显移位，也没有影响所植入血管的血流。接受植入后，受试者可以使用电脑进行文本交流，并执行日常任务，如在线购物和银行业务。
同样，2022年第19届SNIS年会中，Synchron公司报道了脑机接口（BCI）设备Stentrode血管内植入的美国本土首个病例。目前正在进行的COMMAND研究是一项前瞻性、非盲、单臂、早期可行性的研究，该研究旨在评估Synchron公司BCI技术平台的安全性和有效性。Stentrode是美国FDA授予的第一个针对永久性植入BCI设备的试验用医疗器械豁免（IDE）。Stentrode不仅是一项治疗严重瘫痪患者的产品，而且还是神经介入手术的全新前沿应用。脑机接口技术治疗神经系统疾病，为难以通过药物和外科手段治疗的患者提供了新选择。且神经介入的方式植入可避免开颅及其带来的手术风险及并发症。设备植入后可使用AI（人工智能）从预定义的肢体运动尝试中获取皮质电图信号，并将其转换为特定的数字命令输出，使患者自由控制数字设备。该领域的突破，开启了功能神经介入治疗的新时代！
临床研究与技术创新推动全球神经介入领域的快速发展，期待2023年在神经介入领域涌现出更多高质量临床研究，也期待新材料新技术的变革使神经介入治疗变得更安全更高效，最终惠及广大患者。
执笔：张颖影 张磊
参考文献
专家简介
刘建民 教授
海军军医大学第一附属医院
主任医师，教授，博导。上海长海医院脑血管病中心主任、战创伤中心主任，全军脑血管病研究所所长；OCIN 主席；国家卫健委脑卒中防治工程专家委员会秘书长；国家卒中中心管理专家委员会副主任；中国卒中专科联盟副主席；国家“百万减残工程”南方办公室主任；中国医师协会介入医师分会副会长；中国医师协会神经外科医师分会常务委员；中华医学会神经外科分会常务委员；全军神经外科专业委员会副主任委员；世界神经介入大会（WLNC）执委；2011世界颅内支架大会（ICS）主席；2016/2021 WLNC主席；东亚神经介入大会（EACoN）主席；上海理工大学东方泛血管器械创新学院荣誉院长；脑医汇-神介资讯主编。