OCIN 2022丨周良辅院士：积极预防脑动脉瘤——我们面临的挑战和必经之路
2022-12-26 19:30
历史上有两位重要的人物死于脑动脉瘤：斯大林因为大脑中动脉瘤死于手术台上，罗斯福的尸检结果证实是由于基底动脉顶端动脉瘤破裂而死亡的。
脑动脉瘤一旦出现破裂非常凶险。
如何及早发现，及早干预？
2022年12月17日，东方脑血管病大会（OCIN2022）举办的第三日，大师论坛上，中国工程院院士，复旦大学神经外科研究所所长周良辅院士介绍了关于脑动脉瘤预警医学的最新理念。

脑动脉瘤的预警医学：早期预防，识别和干预
脑动脉瘤临床上致死和致残率均非常高。
据统计，脑动脉瘤的患病率在3%-4%，但其破裂后的死亡率高达20%-50%，病残率高达40%-60%，外科手术和介入治疗后，仍然会有患者出现复发。
周良辅院士表示，临床上脑动脉瘤在破裂后，“三三”规律仍然存在。
所谓“三三”规律，是指在脑动脉瘤破裂后，三分之一的患者在来院前即已死亡，而三分之一患者在仍未治疗前出现死亡，临床医生只能处理剩余三分之一的患者。而这三分之一的患者中，还包括了手术和介入治疗相关的死亡人数。

“我们过去对动脉瘤的预防和常规治疗，是各管各的，预防管预防，治疗管治疗，效果不好。后来，Aoki提出在动脉瘤破裂前及早发现，及早处理。对无症状动脉瘤，也采取发现不稳定的动脉瘤及早处理，稳定的动脉瘤进行观察，因此，这叫预警。这样，对动脉瘤的防治提前了，而且将预防和治疗结合在了一起。最近又提出，我们还应该预防和减少动脉瘤的形成，这样才是一个完整的预警医学。”
如何在动脉瘤破裂之前及时干预，对于未破裂动脉瘤如何能找出会变大、会出血、会破裂的不稳定动脉瘤进行及时治疗，对稳定的动脉瘤采取临床观察，避免过度医疗，将脑动脉瘤的防治提前，并预防和减少脑动脉瘤的形成。
这就是脑动脉瘤预警医学的核心内容。

对于动脉瘤的发生，临床上有许多可预防、可干预的因素和不可预防、不可干预的因素，例如抽烟和高血压，这两个因素是与动脉瘤的发生密切相关的。嗜酒可能与动脉瘤的发生有关，而动脉瘤的大小和部位也与动脉瘤的破裂相关。这些均可以早期干预。而对于年龄，家族史和遗传病，则无法进行干预，但如果及早发现，仍可以进行处理。

脑动脉瘤的发病机制和检测方法
人的动脉瘤标本以及全基因组关联研究发现，脑动脉瘤的易感基因与细胞周期和内皮细胞功能有关。
无论是破裂的，还是未破裂的动脉瘤，其引起出血都与炎症信号通路有关。由于动脉瘤好发的分叉部位，而这些部位的动脉管壁无外弹力层，内膜内弹力层开窗，且缺少周围组织支撑，使得其本身非常脆弱，在血液动力学的冲击下，极易引起内皮细胞功能结构的改变。脑动脉瘤发生的分子机制是，在血液动力学应激冲击下，内皮细胞会释放环氧化酶2（COX-2），进一步激活前列腺素E2（PGE-2）和核因子κB（NF-κB）通路，进而引起巨噬细胞和炎症细胞的侵入，释放炎性细胞因子，引起一系列动脉壁的慢性炎症反应。引起内皮结构和功能受损，平滑肌变性和胞外基质变性。

如何发现不稳定的脑动脉瘤（增大、破裂）呢？
目前进行的一些研究包括，血液或脑脊液的生物标志物，管腔成像，管壁成像，瘤周水肿，增大动脉瘤，前哨动脉瘤以及一些评分方法来预测动脉瘤的不稳定性。
生物标志物如免疫标记物，损伤标记物，细胞因子和microRNA等，但是，这些研究目前仍处于临床前期阶段，尚未应用于临床。
对于管腔成像（DSA、CTA、MRI），如发现动脉瘤有子瘤，动脉瘤形态不规则和血泡样，或起始于近端，后交通动脉（PcoA），椎基底动脉（VBA），则提示动脉瘤容易破裂。
对于管壁成像（分子影像标记物、MRI瘤壁增强成像），分子影像标记物虽然特异性高，但是由于需要特殊制剂以及受到脑动脉解剖特殊性等影响显示欠清楚，故临床上较少用。MRI瘤壁增强成像，不仅有助于诊断，且能够指导介入和手术治疗。前哨动脉瘤是指动脉瘤打出血前2-3周出现头痛，如果不进行处理，患者很有可能会出现动脉瘤大出血。
如何确定一些头痛的患者是否是前哨动脉瘤，一直是一项难题。
目前可通过定量磁敏感图（QSM）+磁共振血管壁成像（VWI）进行检测，但目前已有的研究样本量尚少，仍需要进一步证明。此外，也可以通过简单的评分方法（PHASES评分和ELAPSS评分）预测动脉瘤破裂的风险。
“我们作为临床医生，不能单凭一种诊断进行评估，要综合临床的体征，磁共振，动脉瘤的部位形态等进行综合评判。”

药物预防动脉瘤破裂
如何预防不稳定动脉瘤破裂呢？
目前，有关阿司匹林的证据最多。口服阿司匹林可以减少动脉瘤的发生发展。服药3个月后即可减少COX-2和PGE-2的表达，减少炎症反应的发生。但是，长期服用阿司匹林的患者，一旦动脉瘤破裂后，其再次破裂的风险要比未服药的风险更高。可能是由于阿司匹林抑制了血小板的功能，因此当动脉瘤发生出血后，其止血能力下降。
因此，一旦动脉瘤发生破裂出血，应尽早介入或手术处理动脉瘤，不能只靠药物解决问题。
他汀类药物现有的证据表明，并不是所有的他汀类药物均能够预防动脉瘤破裂的，主要是匹伐他汀和瑞舒伐他汀。而钙通道阻滞剂和血管紧张素II受体阻滞剂现有的临床研究主要是观察性研究，其作用机制仍然不清，需要随机对照研究进一步验证。

最后，周良辅院士总结道：

“脑动脉破裂出血是引发致死致残的主要原因，积极预防脑动脉瘤的发生，防止其破裂或再破裂是脑动脉瘤预警医学的核心。因此，在进一步努力提高显微外科手术和血管内介入的安全性和疗效的同时，应积极预防脑动脉瘤的形成、破裂和增大。开拓风险小并且有效的诊治策略，如防治三高和抽烟、药物治疗，MRI检查和简易的评分预测等，这是我们面临的挑战和必经之路。”


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