OCIN 2022丨毛颖：脑血流重建未来的方向“精准搭桥”
2022-12-28 19:43
2022年12月17日，东方脑血管病大会（OCIN2022）举办的第三日，大师论坛上，复旦大学附属华山医院院长毛颖教授介绍了脑血流重建进展。

复杂脑动脉瘤，搭桥尚未过时
介入治疗已成为动脉瘤治疗中非常重要的组成部分，介入治疗的极限一直在不断突破，围绕着动脉瘤形态的复杂性，一些栓塞材料不断改进，各种各样的支架应运而生。这些使得动脉瘤的治疗取得了突破性的进展。那么，搭桥对于脑动脉瘤的治疗是否仍发挥着作用呢？对于一些囊性动脉瘤、血栓性动脉瘤、动脉瘤壁存在钙化、夹层动脉瘤、血泡动脉瘤直径小于2.5mm等复杂动脉瘤，介入治疗无法进行夹闭或无法进行很好的栓塞时，搭桥治疗仍然是一种有效的解决方式。
从脑血流重建的技术角度考虑，其目标非常明确，第一是保证大脑内有血流，第二是保证有充足的血流。目前开发出来的血管搭桥方式很多，在进行搭桥前，应对血管的血流动力学进行评估。运动诱发电位（MEPs）是决定搭桥能否实施的重要依据，当MEPs出现下降时，患者有50%的可能会出现术后的脑缺血。对于中动脉复杂动脉瘤，许多属于夹层动脉瘤，许多内部血管壁早已闭合，应通过超声判断血流是否通畅，如果血流已不通畅，搭桥可作为一种挽救措施。对于后动脉复杂动脉瘤可依据血管形态和高分辨磁共振选择搭桥策略。总之，对于动脉瘤，搭桥的主要目的是为了挽救血管，重建血流。

搭桥改善慢性脑缺血患者的认知功能
对于慢性脑缺血疾病，既然是缺血，是不是做个搭桥就好了呢？最初发展搭桥的技术主要是为了改善脑缺血。然而，既往研究结果却表明，搭桥并不能改善脑卒中的预后。慢性脑缺血是一种平衡的维系，如果大脑代谢需求与脑血流是平衡的，在保证充足的脑血流储备情况下，整个大脑的代谢过程是非常平稳的。如果是脑血流量在不断下降，大脑会动用自身的血流储备以满足代谢需要。这一动态调节使得患者具有一定的抗缺血损伤能力。反之，当脑血流量过大时，则可能引起大脑的过度灌注。

既往功能影像学的研究提示认知功能障碍与脑缺血存在着一定的联系。对于烟雾病患者，有1/3的患者存在认知功能障碍，而认知功能障碍是由于慢性缺血造成的大脑低灌注状态，进而引起细胞坏死产生的。认知是大脑功能非常重要的一环，如果大脑的认知功能出现障碍，患者的生活质量会大大下降。因此，在脑缺血疾病中，认知障碍是非常需要关注的对象。低灌注状态能够引起脑实质的变性，区域低灌注会引起灰质萎缩，慢性低灌注则会引起白质的广泛变性，这些都是引起认知功能障碍的重要因素。因此，在慢性脑缺血的进展过程中，除了支架和药物以外，也可以通过搭桥进行血流重建，使得患者的认知功能得到进一步改善。研究表明，对于烟雾病，有1/3的患者在搭桥后，认知功能得到一定的改善，主要表现在注意力、信息处理和记忆功能的提高以及静态脑网络连接的增强。

慢性脑缺血的“精准搭桥”
“对于脑缺血患者，现在强调‘精准搭桥’，第一，并不是所有患者均需要搭桥，第二，并不是血流量越大越好，应根据每例患者血流量的需求进行搭桥，这是我们追求的目标，虽然现在依然很难做到。”
在脑缺血进行血流重建时，是否应将血管做得越粗越好呢？毛颖教授表示并非如此，因为矫枉过正会造成脑高灌注综合症，这通常会在搭桥手术后12小时至7天内发生，尤其是在烟雾病手术以后，会发生脑高灌注综合症。患者主要表现为疼痛，难控制的癫痫，神经功能障碍，语言障碍，运动障碍，严重者甚至出现意识障碍。对于脑高灌注综合症的患者血压会出现升高，因此降血压治疗是必要的。此外，抗癫痫，防水肿，抗凝等药物治疗也能够改善患者的症状。

“大脑是一个非常精巧的结构，需要医生能够把它不断地进行平衡，而这个平衡就是在医学上的精准化治疗。因此，不管是哪一种方法，哪怕刚开始做的时候，感觉非常管用，但时间长了就会知道，一定要用精准的，定量的或精细化的，高选择的方法来选择合适的患者。”

未来，通过多模态融合的理念，结合血管成像，灌注与代谢成像，对皮层脑电进行实时监测，以及术后即可灌注平衡评估等技术，进而实现“精准搭桥”的目标。


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