OCIN 2022丨刘建民:勇于迎接创伤和血管损伤介入治疗时代的到来
所有事情在探索阶段,总是充满了质疑,甚至打击。在医学领域,对于各种临床问题的早期探索,更是很难得到大部分人的理解和支持。但总有一些人,在一浪高过一浪的质疑中坚定前行、成长、蜕变。

“2000年,我进行第一例颅内支架,后续几年间得到90%以上的反馈都是质疑;2003年,我第一次讲急性缺血性卒中血管内治疗时,得到的也是质疑,甚至是打击。今天我和大家交流的是创伤与血管损伤的介入治疗,这个话题我讲了几年,但在脑血管病的专业会议上还是第一次讲,肯定会有很多不同看法,但没有关系,因为当面对一些新的临床问题、提出一些新的想法、做出一些新的尝试的时候,总是从争论开始,慢慢达成共识、形成规范。”


——刘建民教授

2022年12月17日,东方脑血管病大会(OCIN2022)举办的第三日,大师论坛准时开讲。论坛上,海军军医大学第一附属医院刘建民教授以长海医院脑血管病中心主任和创伤中心主任的双重身份,又一次勇于面对质疑,讲述了关于头颈部创伤与血管创伤的微创介入治疗的创新理念,以及长海数十年的探索经验。

黄金1小时,我们做什么?

创伤是几乎所有相关科室都要面对的问题,更是45岁以下人群死亡的首要原因,占平时死亡第三位,战时死亡首位。而我国每年各类创伤患者6200人次,其中死亡人数每年60-70万。刘建民教授表示,有的创伤出血看得到、是表面的,但更危险的出血是看不到的、是内在的,如果能早发现、早干预的话,很多病人生命都会因此得到挽救,正常的功能得到维持。而失血是全身严重创伤中最常见、导致继发性损伤最主要的原因,并且是可以预防的,可以治疗的。


但创伤和卒中一样,救治时间窗有限,有“白金10分钟”“黄金1小时”的时效概念,70%的创伤死亡取决于数小时内的救治能力。“白金10分钟”是最早期阶段,只能靠现场即刻急救来挽救患者生命。但是“黄金1小时”,需要医生做什么?刘建民教授提到,“黄金1小时”不是指1小时,而是过了“白金10分钟”完成现场即刻急救后,除呼吸循环,最重要的是要快速精准评估伤情,其中最重要的是找到出血的部位和原因,并快速给予干预,让出血不再进展,让休克不再发生,让瞳孔不再散大,这才是医生“黄金1小时”要做的最重要的事情。“但50%-85%的伤员都是因为本可挽救的不可压迫性出血而死亡。”对此,刘建民教授举了一个例子:
一块砖头掉到头上满头满脸浑身是血,其实是轻伤,就是头皮上一公分的伤口,但是从现场到医院急诊室的人都很紧张重视;如果这个人头皮是好的,没有外出血,却造成了脑实质损伤出血,发生了脑动脉断裂,尽管伤者是走着来的,一两个小时以后就可能进展为昏迷、瞳孔散大,但往往这样的病人早期会被忽略,错失最佳的治疗时间。
“为什么要等到他再次昏迷?”“为什么不是在他再次昏迷之前,我们就发现问题确定出血的部位和原因并给予早期干预止血,让他不再昏迷,不发生脑疝?”
“可压迫的止血大家都会用,而不可压迫的内出血,如颅内头颈部出血、胸腔腹腔出血、躯干连接部出血、骨盆出血,这些出血我们怎么办?等到患者休克后再做干预吗?那就和卒中过了时间窗一样太晚了。”
刘建民教授对于创伤治疗的现状提出了自己的质疑,并表示,创伤而言,特别是头颈部创伤,除了抗休克的输血补液,局部的压迫及手术治疗之外,核心之中的核心是:医生要研究怎么样早期发现血管损伤引起的严重内出血,怎么样早期止血及重建血管。
把介入技术和早期血管评估与干预
提到前所未有的高度

传统针对血管损伤问题,往往采用压迫、手术、探查,或者祈祷等方式,评估不全面,治疗不确实,预后不确切,存在局限性。那医生除了祈祷(观察等待)应该做什么?我们应该尽早去评估可能危机患者生命的血管损伤!而介入治疗可以精准评估,确切治疗,预后良好,具有独特优势。“现在大部分医院都具备CTA、MRA急诊评估血管,如果在第一时间就能发现这些潜在的深部的血管损伤,及时给予精准干预,就可以挽救大量患者生命。”
刘建民教授提到,介入治疗的核心目标就是,快速彻底止血、安全有效重建。
  • 头颈部血管损伤介入治疗的早期探索
以头颈部血管损伤为例,具有发病率高、发现难、危害大的特点。其中,颅脑贯通伤20%-50%的患者合并有大血管损伤,但对于头颈部血管损伤,因为早期病人症状不典型,普通CT、磁共振检查难以发现,同时它的危害极大,神经系统的并发症发生率高达80%,死亡率40%。

而长海医院,早在20年前就开始了逐步探索介入治疗头颈部创伤和血管损伤的治疗,刘建民教授介绍了头颈部血管损伤介入治疗长海医院的早期探索和经验。“头颈部大血管损伤导致的假性动脉瘤死亡率达到70%以上,这种死亡都是由于致死性出血导致的,所以在早期我们用弹簧圈栓塞、覆膜支架、常规支架、FD、载瘤动脉闭塞等一系列方法进行干预。”2002年1月7日,长海医院进行了第一例支架(BX)辅助弹簧圈栓塞外伤性假性动脉瘤;
对于创伤性动静脉瘘/颈内动脉海绵窦瘘和创伤性头颈动脉夹层,长海医院同样在早期开展了一系列工作,进行了大量尝试,并于2006年5月26日,成功进行了第一例覆膜支架(JOSTENT)治疗颈动脉海绵窦瘘;2009年9月8日,又成功完成第一例球囊保护下Onyx栓塞颈动脉海绵窦瘘。
  • 介入治疗创伤性颅内血肿的探索

“几乎所有的脑损害都来源于血管损伤……”无论是硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿,还是创伤性梗死,所有这一切都是血管损伤所导致的。“那能不能提前对硬膜外血肿,破裂的血管进行干预,去进行栓塞?”刘建民教授紧接着回顾了长海医院对于急性硬膜外血肿和慢性硬膜外血肿等创伤性颅内血肿一步步的探索和尝试。对于急性硬膜外血肿,长海医院从技术到诊断,再到分型上做了大量工作。而对于慢性硬膜外血肿,长海医院也在2021年报道了国内首篇MMA栓塞治疗CSDH的系列病例报道,分享了其单中心经验。刘建民教授表示,“介入治疗在针对血管损伤进行干预的时候,不但是成熟的,效果也是好的。”

现在,全球共识已经逐渐形成,头颈部创伤与血管损伤的介入治疗,可以通过“封堵止血+血管重建”挽救很多患者生命,价值巨大。可以说,介入治疗可以成为头颈部损伤治疗的重要方法。

每一步探索和尝试都是艰难的

在勇敢水手的世界里,

总有满天的星星点亮希望的灯火!

 “怎么样让成熟的技术,更早的用到患者身上,这是需要大家一起下大力气去做的工作。”

对于血管创伤的管理,长海医院又一次率先走在了国内前列——升级融合型战创伤中心。

长海医院从2013年在中国设立了第一个急诊设立的“卒中号”以后,现在战创伤中心的建设又再次创新设立了第一个急诊室“创伤号”,有专门的创伤护士、创伤医生、创伤通道,完全改变了传统的流程,真正把从医院医生科室为中心转变到以病人为中心。“我们的目标就一个,所有病人来到长海医院,从到院到手术时间,逐渐达到60分钟,只有加快这个流程,加快这个速度才能使众多危重创伤病人获得更好的治疗。”刘建民教授这样说道。

最后,对于创伤和血管损伤的治疗未来,刘建民教授特别表示,“就像三十年前介入治疗颅内动脉瘤刚起步的时候,只是在个别中心个别医生在尝试,但现在已经成为一线的首选的治疗方法;就像大血管闭塞性缺血性卒中的介入治疗在2013年的时候是一片质疑和争论,但今天同样成为一线首选的治疗方法。相信创伤的介入治疗,未来一定会成为整个创伤救治过程当中最重要的技术之一!”

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