健心知著
2022.06.17
第174期
冠脉内应用肾上腺素和腺苷对血压正常的急性冠脉综合征患者无复流情况影响的比较
刘健、特日格乐、孙浩宁
北京大学人民医院
健心荐语
无复流被定义为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的心肌灌注不足，常表现为血流分布不均，心外膜冠状动脉血流恢复，而心内膜下心肌则得不到灌注。在急性冠脉综合征（ACS）患者中，无复流的发生率高达32%，且是导致患者预后不良的重要危险因素。目前肾上腺素已被有效地用于治疗难治性无复流，但与广泛使用的腺苷相比，其作为一线药物在血压正常患者中的应用尚缺乏数据。
文章介绍
本试验旨在探索冠状动脉内应用肾上腺素预防无复流的有效性，并在血压正常的急性冠状动脉综合征 (Acute Coronary Syndrome，ACS)患者中比较其与腺苷对无复流的影响。
研究方法
本研究共纳入了从2020年12月至2021年5月在美国国家心血管疾病研究所收治的201例ACS患者。所有纳入的患者均为≥18岁，基线收缩压≥100mmHg，且出现无复流现象（PCI术后TIMI血流分级为≤2）。排除标准为：基线收缩压< 100 mm Hg、瓣膜病或先天性心脏病、已知对肾上腺素或腺苷有过敏反应、对阿司匹林或氯吡格雷有禁忌症、心肌病、心包炎、心肌炎以及拒绝给药的患者。
图1：患者入组流程图
所有患者都按1:1的比例被随机分配到肾上腺素组（101例）和腺苷组（100例），分别采取100-600 µg肾上腺素/60-1000 µg腺苷联合或不联合100-1000 µg硝普钠，两组的最终药物用量取决于是否达到主要终点或血流动力学稳定。所有患者均口服阿司匹林(300mg)、氯吡格雷(300mg) 以及静脉注射70-100 U/kg肝素以维持250-300 s的活性凝血时间（ACT），并按照ACC/AHA指南给予IIa/IIIb受体拮抗剂。两种药物的效果主要通过达到冠状动脉内给药后TIMI 3级时的心肌染色分级（Myocardial Blush Grade，MBG）的改善和校正TIMI帧数（corrected TIMI frame count，cTFC）的降低来评价；次要结果为全因死亡率和主要不良心血管事件发生率，包括心律失常、复发MI、再次血运重建、脑血管事件和心力衰竭。
研究结果
如表1和表2所示，两组的基线人口统计学特征、血液动力学特征、共病、罪犯血管和病变血管数量具有可比性。在治疗组和对照组中，ST段抬高型心肌梗死患者分别为92.1%和95%；非ST段抬高型心肌梗死为6.9%对4%，不稳定型心绞痛为1%对1%。两组均有少数病例出现不良反应，但两组患者均未出现室颤或导管室内死亡。
表1、表2：研究人群基线特征
肾上腺组和腺苷组的最终TIMI 3级血流恢复率分别为90.1% vs.78% (P=0.019)，最终cTFC分别为24±8.43 vs.26.63±9.22(P = 0.036)；然而，cTFC的平均降低分别为-25.71±11.79 vs.-26.08±11.71(P = 0.825)(图2至图3)。两组达到MBG 3级的概率分别为55.4% vs.45%(P = 0.139；图4)。肾上腺素组和腺苷组的次要终点发生率如下：住院死亡率为3%对2% (P>0.999)，主要心脏不良事件为心律失常为4%对6% (P=0.537)，复发心肌梗死为1%对1% (P>0.999)，重复血运重建为3%对1% (P=0.621)，脑血管意外为1%对2% (P=0.621)，心力衰竭为19.8 %对19% (P=0.886)，肾上腺素组和腺苷组患者的累积全因死亡率分别为7%和5.2% (P=0.576)，复发心肌梗死为4%和3.1% (P>0.999)，重复血运重建为3%和3.1% (P>0.999)，脑血管意外为2%和2.1% (P>0.999)。
图2：肾上腺组和腺苷组的最终TIMI 3级血流恢复对比
图3：肾上腺组和腺苷组的cTFC变化对比
图4：两组达到MBG 3级的概率分别为55.4% vs.45%
结 论
研究结果表明，肾上腺素对于血压正常的 ACS 患者的无复流情况相对安全。与腺苷相比，肾上腺素可以作为一种合适且安全的一线替代药物。
点评
在早期的研究中，样本量较少，而且都是回顾性研究。尽管在过去的几项研究中，它已被用于治疗顽固性无复流患者，但在此试验结果出来之前，它在血压正常的患者中的应用仍有争议。本项研究是到目前样本量最大的临床试验，其中肾上腺素和腺苷进行了直接的比较，结果显示肾上腺素作为无复流的一线药物具有良好的安全性，并且在低血压或心动过缓的情况下也具有良好的效果。尽管如此，该试验存在一定的局限性，如单中心招募和部分患者拒绝参与研究，这可能会导致一定的选择偏倚。因此，需要更广泛的地理和人口覆盖范围进行更大规模的多中心试验。
