健心知著
2022.08.26
第194期
ISCHEMIA研究：中度狭窄的左主干病变，
血运重建与药物治疗效果相似
刘健、特日格乐、彭欣
北京大学人民医院
健心荐语
既往研究表明，有显著左主干病变（即冠脉CT示狭窄≥50%）患者发生心血管事件的风险较高，因此指南建议对其进行血运重建来提高生存率。但是，对于左主干中度狭窄（即冠脉CT示狭窄25%–49%）的患者，血运重建的疗效仍存在争议。
文章介绍
既往观察性研究提示，基于缺血程度或CAD严重程度的风险分层可能辅助评估患者从血运重建中的获益。而ISCHEMIA研究表明在稳定性冠心病和中、重度缺血患者中，介入治疗不能降低心血管事件或死亡风险。但未分析对于中度狭窄患者，血运重建是否可获益。本文于2022年4月发表于: Cardiovascular Interventions杂志。
研究方法
本研究将接受冠脉CT的患者按狭窄程度分两组，分别是：左主干中度狭窄组（25%–49%）和左主干狭窄<25%或无狭窄组。主要研究终点包括心血管死亡率、心肌梗死、因不稳定性心绞痛住院、心力衰竭或心脏骤停。通过西雅图心绞痛问卷评估患者的生活质量。
研究结果
本研究对ISCHEMIA研究中3699名接受冠脉CT的患者进行了重新分析，共962名（26%）存在左主干中等程度狭窄，其中的49名（7.0%）经冠脉造影证实左主干狭窄≥50%。本研究发现：在校正了基线差异后，冠脉CT存在左主干中度狭窄的患者发生不良心血管事件的风险明显增加。与主研究结果一致的是：对于左主干中度狭窄的患者来说，保守药物治疗和血运重建治疗效果基本相似，但研究还发现血运重建治疗可改善患者的心绞痛症状及生活质量。
表2：有创组冠状动脉造影解剖及血运重建状况
表3：LM 狭窄程度与临床结局之间的关系
图1：中度狭窄的左主干病变患者，发生主要不良心血管事件的风险明显增加
表2：血运重建治疗可改善患者的心绞痛症状及生活质量
结 论
ISCHEMIA 试验认为：无论左主干狭窄程度如何，血运重建治疗效果与药物治疗相似。但在临床终点事件方面，中度狭窄的左主干病变患者，发生主要不良心血管事件的风险显著增加。
点评
根据 1970 年代和 1980 年代的随机试验结果，对于LM 狭窄≥50% 的患者目前的临床指南仍提倡进行血运重建，但对 LM 狭窄程度较轻的患者的最佳治疗尚不清楚。因此本文对LM中度狭窄的患者最佳治疗方案进行了探究。最终ISCHEMIA 试验得出，与药物治疗相比，介入策略并无显著获益。
本研究仍存在一些局限性。最为重要的一点是，狭窄的定义是基于冠脉CT，而不是血管造影（目前临床上公认冠脉造影是诊断冠心病的金标准）。此外，对冠脉CT结果并没有进行深度斑块成分分析。将来的研究应该结合更多的腔内影像学方法，从而达到更优的治疗策略。
