健心知著
2022.12.30
第230期
ORBITA亚组分析—心肺运动试验指标与PCI的效率
刘健、聂文畅、霍黎明
北京大学人民医院
健心荐语
心肺运动试验（CPET）是一种描记运动状态下机体气体交换、心电状态的无创方法，可用于定量分析心肺运动适应性、鉴别活动受限的病理生理机制及进行预后分层。研究证实可通过经皮冠状动脉介入（PCI）改善多项CPET指标参数，但前述研究尚缺乏安慰剂对照比较，亦缺乏进一步的研究探索从血运重建获益最大人群的CPET特点。
文章介绍
本研究对ORBITA研究中的人群进行随机分组进行干预及安慰操作对比，旨在探索提示PCI治疗疗效的最佳CPET参数。本文于2022年9月发表于Eur Heart J。
研究方法
IRBITA研究入组稳定性心绞痛并通过影像学检查证实单支（≥70%狭窄）病变拟择期PCI的冠心病患者。
入组后所有患者首先进行为期6周的最佳药物治疗，开始并滴定抗心绞痛治疗至最佳剂量。随后进行CPET、多巴胺负荷超声（DES）检查，以及加拿大心脏病学会（CCS）分级、西雅图心绞痛问卷（SAQ）、EQ-5D-5L问卷等症状评估，并完善有创功能学检查包括血流储备分数（FFR）及即刻无波形比（iFR）。快速随机1：1分组后，双盲法进行PCI或安慰操作，完善6周的随访后，再次完善前述CPET、DES检查及所有生活质量问卷。
所使用的CPET指标包括：（1）Peak VO2：峰值摄氧量（人体在极限运动时最大耗氧能力，代表人体供氧能力的极限水平）；（2）O2-Pulse：氧脉搏（VO2与心率的比值，反映心脏每搏动1次的摄氧量，生理条件下曲线呈现出持续而稳定的线性递增）；（3）Anaerobic threshold, AT：人体在递增负荷的运动过程中能量消耗从有氧代谢转为由有氧代谢和无氧代谢共同供应的转折点，正常＞40% Peak VO2；（4）respiratory exchange ratio，RER：呼吸交换率，换气比值=产生的二氧化碳/消耗的氧气VCO2/VO2。
心肌缺血的判定：（1）负荷超声评分≥1；（2）FFR≤0.8；（3）iFR≤0.89。
研究结果
研究共纳入195例患者，随机分组至PCI组（102例）及安慰剂组（93例），两组间随机分组前的CPET指标分布均衡。
CPET指标与心肌缺血：
首次CPET检查中，氧脉平台出现在142例（74%）患者中，在两组间的分布均衡。出现氧脉平台的患者DSE评分更高（+0.82个异常节段；95%CI：0.40~1.25，P=0.0068），FFR更低（-0.07；95%CI：-0.12~-0.02，P=0.011）（如图1），出现氧脉平台组的iFR较低，但无显著差异。联合RER的回归模型也呈现类似表现。但将氧脉搏曲线形态作为连续变量进行回归分析时，其与缺血指标的相关性均无显著性。同样，更差的CPET指标并未提示缺血更严重。
图1：氧脉平台与DES评分及FFR的关系
CPET指标与症状严重程度
摄氧峰值与运动时长呈正相关，摄氧峰值越高，患者的EQ-5D-5L 更高， SAQ评价下的心绞痛发作频率及躯体活动受限更少，心绞痛CCS分级更低（如图2）。
图2：摄氧峰值与症状评分的关系
PCI组CPET指标及运动血流动力学的改变
随访6周与随机分组前对比，PCI组CPET检查中摄氧峰值（P=0.826）、出现氧脉平台（P=0.735）及其他指标均无显著改善，但PCI可以有效增加试验运动时间以及减少ST段偏移（图3）。
图3：PCI及对照组间CPET检查结果变化
CPET指标作为PCI对比安慰剂效益评价的交互因素
氧脉搏曲线形态
PCI可以有效改善DSE评分，在氧脉搏曲线斜率更低的患者中，氧脉平台出现（Pinteraction=0.026）及氧脉斜率（Pinteraction=0.023）提示PCI对DSE评分的改善更大（图4）。
总体患者中PCI不能显著改善SAQ活动受限评分，但在氧脉平台出现的患者中，PCI的改善显著有效（Pinteraction=0.037）（图4）。
图4：氧脉平台出现及氧脉搏斜率对PCI改善DSE评分和SAQ评分的交互作用
PCI可显著改善患者的SAQ心绞痛频率评分并显著改善患者心绞痛症状，但氧脉平台出现及氧脉搏曲线斜率在其中均无显著交互作用。其他症状评分结果与其类似。
其他心肺运动实验指标
虽然随机分组前摄氧峰值、氧脉搏、二氧化碳反应当量等CPET指标受损可在一定程度上提示患者基线的运动时间较短，但上述因素并未在PCI改善运动耐量的结果中产生交互作用 。
结 论
尽管CPET参数与心绞痛症状的严重程度和生活质量有关，但只有出现氧脉平台一项指标与心肌缺血的严重程度相关，并预测PCI对单支病变稳定性冠心病患者的疗效。
点评
本研究是第一项针对心肺运动试验指标作为PCI血运重建评价效果及交互作用的临床研究，研究主体限定于单支病变的稳定性冠心病患者，研究样本量较小，使研究结论的有效性受到限制。在真实世界中，是否能接受有效的心绞痛治疗药物剂量以及病变的特点是该研究结论拓展应用的另一限制，可进一步拓宽研究人群来进一步验证。
