健心知著
2023.01.20
第236期
STEMI合并多支病变患者即刻与分期完全血管重建的效果对比：FLOWER-MI试验的事后分析
刘健、彭欣、聂文畅
北京大学人民医院
健心荐语
在ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）合并多支病变的患者中，与仅对罪犯病变进行治疗相比，非梗死相关动脉（non-infarct-related arteries，non-IRAs）的完全血运重建与主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的减少相关。与梗死相关动脉（infarct-related arteries，IRA）不同，对于non-IRAs行即刻（预防性）血运重建的优势还不确切。目前指南建议，对于合并多支病变的STEMI患者，出院前应考虑non-IRAs的常规血运重建（IIa-A级）。
文章介绍
本研究旨在对比STEMI合并多支病变患者接受即刻与分期完全血管重建1年的临床结局，本文于2022年9月发表于Archives of Cardiovascular Disease杂志。
研究方法
本研究对FLOWER-MI 试验（2016年12月-2018年12月STEMI合并多支病变患者）的数据进行了事后分析。在初次经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）成功后，在不同时间段（指标性手术中、首次住院期间的分期手术中或指标性手术后的5天内）使用血流储备分数或血管造影来评估非罪犯病变。
主要终点包括：1年内的全因死亡、非致死性心肌梗死和因紧急血运重建所致的非计划再入院；次要终点包括：主要结果的个别组成部分；支架内血栓形成；任何血运重建（紧急或选择性）；因急性心力衰竭再入院；心内科的任何再入院；健康相关的生活质量和抗心绞痛药物的数量。
研究结果
图1：患者的基线特征
即刻组和分期组患者的基线特征相似，平均年龄分别为62.4 ± 10.6和62.2 ± 11.2岁，并且两组在危险因素及病史方面均无差异。
图2：血管造影的基线特征
两组包括罪犯病变的基线SYNTAX评分相似（即刻组为13.5±7.1；分期组为15.2±8.4，P = 0.14)；无论血运重建的时间如何，两组病变FFR≤0.80的比例（分别为54.2%和55.7%）和PCI前非IRA的FFR平均值（分别为0.81±0.08和0.79±0.11）相似；对于非IRA平均每人使用的支架数分别为1.1±1.0和1.3±1.0。即刻组（包括治疗罪犯和非IRA病变）的平均手术时间为57.1±26分钟，而分期组为35.1±20.分钟+36.1± 21.7分钟；使用造影剂的平均剂量分别为200.6±85.0mL和147.0±57.2mL+124.2±69.4 mL。
图3：1年的临床结局
图4：主要终点的Kaplan-Meier曲线
即刻组和分期组分别有1例（2.3%）和55例(4.9%)患者发生主要终点（调整后HR 1.44，95% CI 0.39–12.69，P = 0.64)；次要终点两组间并无差异。
图5：包括本试验、Politi等人和Kornowski等人试验结果在内的森林图
综合本试验及Politi等人和Kornowski等人的试验结果，即刻组和分期组的MACE和再梗死发生率并无差异，但即刻组的死亡率较高。
结 论
对于STEMI合并多支病变的患者，分期进行非梗死相关动脉的完全血运重建是研究人员的首选策略，然而这种策略并不优于即刻血运重建术。但在本试验中，仅有一小部分患者接受了即刻血运重建，故还需要进一步的随机研究来证实这些观察性发现。
点评
该研究发现：对STEMI合并多支病变患者的非梗死相关动脉进行分期完全血运重建是一般情况下的首选策略，但分期与即刻血运重建的优劣有待进一步研究。该研究也存在着一些不足之处。首先，该研究为非随机的。其次，由于即刻组的患者数量和事件数量较少，所以可能存在一定的选择偏移。最后，该研究除外了心原性休克的患者，故研究结论并不适用于这部分人群。
