慢性硬膜下血肿（CSDH）是一种常见的神经外科疾病，其治疗方法的研究一直是临床关注的焦点。近年来，脑膜中动脉栓塞术（MMAE） 在 CSDH 治疗中的应用受到了广泛关注，2024年多项高质量研究为其临床应用提供了重要依据，另外一些新的方法和思路也显示出令人鼓舞的前景。
编写团队
李天晓
河南省脑血管病医院、河南省人民医院
白卫星
中山大学附属第七医院（深圳）
01.
非急性硬膜下血肿多中心随机试验
国内毛颖、刘建民等发起多中心、开放标签随机试验Magic-MT，旨在评估与常规治疗相比，增加MMAE是否能降低中国人群CSDH的进展/复发率。研究纳入 722 例症状性非急性硬膜下血肿患者，分别接受栓塞治疗（360 例）和常规治疗（362 例）。结果显示，栓塞组和传统治疗组的主要终点事件发生率分别为7.2%和12.2%，差值为-4.93%（95%CI为-9.37至-0.63，P=0.02）；栓塞组严重不良事件发生率低于常规治疗组（6.7% 对 11.6%，P = 0.02）。该研究为 MMAE 治疗非急性硬膜下血肿提供了高级别循证医学证据，增加MMAE治疗优于单纯的常规治疗，可减少血肿进展或复发，并降低全因死亡风险，可将其作为一种治疗选择。
02.
前瞻性多中心联合治疗试验
多中心、前瞻性、随机干预试验EMBOLISE旨在评估采用Onyx液体栓塞系统进行MMAE治疗症状性亚急性或慢性SDH的安全性和有效性。400 例症状性亚急性或慢性硬膜下血肿患者参与的前瞻性多中心试验，随机分组接受 MMAE 联合手术治疗（197 例）或单纯手术治疗（203 例）。结果表明，与单独手术组相比，Onyx治疗组患者主要终点风险显著降低（4.1% vs. 11.3%，RR 0.36，P=0.0081），与手术过程相关的30天SAEs，Onyx治疗组和单独手术组无显著差异。此研究认为Onyx辅助MMAE可显著降低再手术率，且不会增加神经功能恶化或降低安全性，对于症状性亚急性/慢性SDH需要手术治疗的患者，应考虑MMA栓塞。
03.
随机对照辅助标准治疗研究
STEM临床研究旨在分析使用Squid液体栓塞系统栓塞脑膜中动脉（MMA）是否能够有效治疗治疗CSDH，数据来自美国、法国、德国和西班牙共32家中心。310 例症状性慢性硬膜下血肿患者参与的随机对照试验，其中 149 例接受 MMAE 及标准治疗，161 例接受单纯标准治疗。结果显示 MMAE 辅助治疗组主要结局事件发生率低于单纯标准治疗组（16% 对 36%，优势比 0.36，95% 置信区间 0.20 - 0.66，P = 0.001），两组 30 天内主要致残性卒中或死亡发生率无显著差异（3% 对 3%）。该研究证明使用Squid液态材料栓塞脑膜中动脉治疗CSDH可显著降低治疗失败率，同时降低死亡率和致残性卒中率，有望作为标准医疗和外科治疗策略的辅助手段。
04.
脑膜中动脉栓塞治疗慢性硬膜下血肿机理获病理支持
Hyun Kim等对常人与自发性复发性硬膜下血肿患者的硬脑膜做了对比研究，发现组织学上，硬脑膜的硬膜边缘细胞（DBC）层与骨膜无法区分。患者 DBC 层和骨膜单位体积组织中的血管数量是正常对照的 5.9 倍。DBC 层和骨膜含有在正常组织中未观察到的病理性窦状毛细血管；这些毛细血管通过穿通动脉与脑膜中动脉相连。研究认为骨膜中的新生血管似乎起源于 DBC 层；这可能是复发性自发性 cSDH 的一个潜在病因。为MMAE以通过穿通动脉阻断病理性毛细血管的血液供应提供了组织学基础。
05.
脑膜中动脉栓塞的评价标准获得验证
Shankar等提出的MMAE的分级标准获得临床验证。分级基于影像学，基于MMAE栓塞的范围分为0,1,2,3级，文中对于栓塞范围和血流动力特征做了详尽表述，其中2级（栓塞供血区50-75%）和3级（75-100%）被认为MMAE技术成功。这一分级为MMAE提供了评价标准，具有显著的实用性和一致性，因此应用前景广泛。
06.
系统综述肯定了MMAE在儿科患者中的应用
MMAE在儿科患者中的应用鲜有报道，Sima V.综述了13篇报道，应用场景除了慢性硬膜下血肿，还有血管畸形和动静脉瘘、肿瘤和急性硬膜外血肿，肯定了MMAE的效果和安全性。
07.
多中心进行倾向得分匹配分析
2018 年至 2023 年期间，在北美 14 个中心因慢性硬膜下血肿接受 MMAE 治疗的连续患者被分为 3 组：（a）颗粒材料组，（b）Onyx（一种液态栓塞剂）组，（c）氰基丙烯酸正丁酯（n - BCA）组。研究终点为非计划的补救手术、影像学成功（末次成像时血肿厚度减少≥50%，”至少 2 周”）以及严重并发症。所有匹配分析均对年龄、性别、同期手术、既往手术、血肿厚度、中线移位、术前抗栓治疗以及基线改良 Rankin 量表评分进行了控制。研究发现在 MMAE 中，不同栓塞材料在影像学改善、补救手术或严重并发症方面没有差异。目前的随机试验仅使用液体栓塞剂，而这些数据表明，未来涉及颗粒材料的试验可能会产生类似的结果。
08.
一项临床前解剖学研究及前瞻性临床研究
Lars Wessels设计了一个模板，并依据 2014 年至 2018 年所在科室收治的 237 例有占位效应的 cSDH 患者的血肿定位情况，确定该靶点定位用于 cSDH 可达性的可行性。认为基于模板的靶点定位方法用于 MMA 定位，可能是一种简单、快速、可靠且经济高效的技术，可在一次手术中通过同一钻孔实现有占位效应的 cSDH 的手术引流及 MMA 闭塞。
09.
MMAE与AI的结合
日本学者在两家机构的 8 例血管内液体栓塞手术中，使用了基于人工智能的系统（Neuro-Vascular Assist，日本东京 iMed 科技公司）。该软件可实时自动在双平面荧光透视图像上检测液体栓塞剂，当栓塞剂到达预设区域时，会向操作者发出提示。利用手术录像评估提示的安全性、有效性和准确性。这是首篇关于实时人工智能辅助人体液体栓塞手术的报告。该系统在液体栓塞手术中展现出较高的提示准确性、安全性以及潜在的临床应用价值。基于人工智能的实时手术支持有望推动神经血管内介入治疗的发展。
10.
贝伐单抗（BCZ）
商业名称为阿瓦斯汀，是一种靶向血管内皮生长因子（VEGF）的单克隆抗体。贝伐单抗抑制过度新生血管形成的能力表明，它可能在慢性硬膜下血肿（cSDH）的治疗中发挥潜在作用。近期研究显示，cSDH 的病理生理学机制比此前认知的更为复杂，硬膜下积液中的 VEGF 浓度显著高于血清中的浓度，这也是导致其高复发率的一个因素。在近期针对慢性硬膜下血肿的病例系列研究中，动脉内注射贝伐单抗已显示出有前景的治疗效果，它可能成为脑膜中动脉栓塞术的一种可行替代方案。如果这种治疗方法成功，将显著降低 cSDH 的复发率，并减少诸如视力丧失等严重神经并发症的发生率。
综上所述，尽管关于栓塞剂的选择、栓塞程度的评价以及介入栓塞的最佳时机上仍然存有争议，2024年多个高质量循证医学证据已经证明介入治疗在 CSDH 处理中展现出明显的疗效优势。
转自：OCIN