CTOCC手术   回顾 积累 沉淀 前行

“CTOCC2017虽已结束

但其留下的学术内容值得细细品味

思想在我们的头脑中,工作在我们的手中

坐而言，不如起而行

路虽远，行则将至;事虽难，做则必成”

『CTOCC时间』将于每周四精彩上线，带您回味会议精彩内容！

病例介绍

　　男性，62岁，主诉“胸痛18年”，2006年11月8日针对左主干和前降支行PCI，2006年11月13日针对右冠状动脉行PCI，2010年6月17日因右冠支架完全闭塞和前降支支架节段动脉瘤行冠状动脉旁路移植术（CABG），LVEF：65%，靶血管：右冠。

术后采访

Q: 该病例最初制定治疗策略时您是怎么想的？

葛均波院士：该患者是较为严重的冠脉三支血管病变，曾经数次植入支架，并因支架内再狭窄行搭桥手术，目前桥血管状态也不佳，回旋支开口处99%的狭窄，难点在于患者的右冠曾植入两枚支架并应用过药物球囊扩张。如今再次闭塞，治疗方面将难度极大。在今天的手术中，我们首先使用了Crossboss对支架和新生组织进行钝性分离，由于该患者病变处的钙化、扭曲、闭塞较为严重，血管内阻力较大，导管支撑力相对不足，于是我们更换了支撑力更强的导管，加用Guidezilla导管加强支撑，结果却在通过的过程中导致了开口处夹层。因此要告诫大家的是，术中尽量不要将导管插入过深，否则很容易导致血管的夹层。由于该患者有来自于左冠状动脉的侧支循环，于是我们计划通过左冠回旋支的侧支循环来更好地观察右冠状动脉远端的情况，以明确导丝的走行方向，以及估计植入支架的长度。该患者既往做过四次导管，还行过搭桥手术，而右冠状动脉没有桥血管也无法再次进行搭桥手术，所以我们只能尝试再次行PCI，植入目前最好的的支架，以期能改善患者术后的生活质量，是否能够延长患者的寿命尚不明确，但可以肯定的是患者的心肌供血能基本恢复正常。

Q: 我们看到在远端植入了是三个长支架，但在开口处并未植入支架，能否特别解释一下这一点？

葛均波院士：很多患者在术中都会出现壁内血肿，但只要血肿处没有动脉粥样硬化，血肿就能很快被吸收，该患者就属于这种情况，我们虽然在开口处造成了一处损伤，但通过造影发现该处无动脉粥样硬化，若能在术后合理进行抗血小板治疗，并控制患者血压不至于过高，那么就不用再进行特殊处理。

Q: 该患者的右冠供血量非常大，是否开通这种供血量较大的血管对患者来说意义更大？

葛均波院士：从该患者的造影结果来看，该患者属于典型的右优势型，如果左室后支走行于中间或者是由左右各发出一支，右冠相对较为细小，就属于均衡型，但是该患者的右冠非常粗大，除了发出后降支外，发出的左室后支几乎延伸到了左心室的侧壁，因此开通该患者的右冠将给其带来较大获益。

Q: 该病例的手术时间较长，很多术者都表示这样长的时间难以坚持，并且有些情况需要从头重新做容易对术者的心情造成不良影响，很多术者容易产生今天要不就到此为止的想法，能不能说说您是怎么来面对这些情况的发生。

葛均波院士：这个需要从患者的角度权衡获益与损伤之间的关系，有时候术者会认为手术持续了两三个小时，非常辛苦，自己情绪也不佳，就想要下次再做，但对于这个患者来说，既往已经做过四次导管了，还行过搭桥手术，如果此次做了一部分就放弃，将对他来说是一个心理上的巨大打击。我们应该意识到，有时候我们的坚持与不放弃能给患者带来终生的获益。

Q:这个患者术后是否需要送CCU继续观察？

葛均波院士：该患者术中使用了6瓶造影剂，属于用量较大的情况，我们需要警惕其造影剂肾病的问题，所以我认为其术后还是应该在CCU继续观察一段时间。并且如果患者血压控制不稳定，也同样需要CCU继续观察。其实对于CTO病变，出于对患者安全性的考虑，我们还是倾向于常规在监护室观察一天，尤其是血压控制不佳的患者。

下周四，精彩继续！