术后采访
Q:
请您为我们具体介绍一下这个病例。
李成祥教授：
这是一个非常好的病例，既有难度和挑战性，也有许多值得讨论的点。拿到病例时，我认为这是一个困难病变，原因有三：第一，前降支闭塞的入口很不清楚，无法判断它是从第一对角支出来的，还是从穿隔支出来的；第二，病变部位有明显的钙化。第三，这个病例两个月前做过一次手术，既做了正向又做了逆向，正向采用了XT系列、Gaia 3和平行导丝技术，逆向做了Tip Injection,但只解决了回旋支闭塞问题，我在做的过程中发现CTO实际约20毫米，严重钙化，有成角，故我认为J-CTO评分可达4分。
Q:
请您讲解一下您对病例的预判与手术实际情况完全相反的情况。
李成祥教授：
从上一次手术来看，做平行导丝时，如果呈右倾斜或者从肝位看时，可看到钢丝明显呈散源，留有的图像看起来似乎没有钢丝，刻意的呈下源，所以我拿到这个病例后，侥幸地认为若我从下推行平行导丝，手术可能会成功。但是手术过程中出现了几个问题：
一、距离上一次手术已有两个月时间，第一对角支近端血管再次闭塞。
二、平行导丝入口本应在穿隔支成角的地方，但在IVUS指导下，我们发现在前降支入口近端纤维帽明显钙化，钢丝无法通过。在靠近中膜层的地方似乎有个缺口，钙化结构不是很致密，我尝试采用Gaia 3和Conquest Pro12，但依旧无法从这个“理想部位”刺入。
三、采用理论上可行的ADR技术的过程也极其不顺，因为CrossBoss虽在钙化部位然能够前进，但前进到CTO远端的狭窄的部位时，距前降支真腔距离比较远，而且也可能由于做平行导丝时导致了夹层扩大，远端血管真腔被压扁。
四、在尝试多部位穿刺时，由于血肿较大及着陆点纤维帽斑块坚硬，Stingray和Conquest Pro12均穿刺失败。我们本打算采用STAR技术把血肿抽回，使用Stingray单独无法抽出，但是由于采用了7F的指引导管，OTW球囊无法进入。
五、经尝试无法通过逆向的侧支通道进入前降支，考虑到病人双侧均有PDA，而其中较大PDA若隐若现，极度扭曲，钢丝无法通过，我选择从较小PDA用XT2和摄像导丝进入前降支，但再次失败。
此时我决定采用正向ADR，退回Stingray球囊，让CrossBoss刻意的避开了靠外侧的通道，从内侧通道行进。表面上钢丝进入到真腔但实际遇到了隔膜，依经验用Conquest Pro扎却没扎穿，这时我们采用标准的ADR技术，但此时血肿有所扩大，真腔压缩更加明显，Stingray导丝和Conquest Pro12均无法进入，远端血管腔反而看不到了。采用pilot 200和150盲穿均以失败告终，不过Conquest Pro12在行进过程中没有扎进真腔，也没有扎到血管结构内，反而把搭起来的Stingray球囊顶回来，此时逆向侧支显示出真腔的位置，我才发现纤维膜太硬，Conquest Pro12无法穿过，后采用Conquest8-20穿刺，但钢丝到心尖部时无法进入目的分支，此时我退回Stingray球囊，送入Corsair，采用摄像导丝进入目的分支。最终IVUS显示手术成功开通闭塞血管。
Q:
就这个病例而言，您觉得为什么做逆向时选择的侧支都不理想呢？
李成祥教授：
这个病人的逆向通道与我平时所见不同，他的PDA比较直，没有明显的扭曲，而且逆向的通道上去的有一点成角，有三四个通道，没有明显的反转，但是不知为何进不去，尝试Tip Injection却未见血。从手感和视觉上综合判断，我觉得可能原因有两个：第一，逆向通道在进入体部的地方分叉多；第二，这个地方有一个立体的S形转折。
Q:
您认为那层纤维膜非常硬的原因是什么？
李成祥教授：
首先，可能它本身就比较硬，其次可能与血肿较大有关。但是今天我尝试抽血肿时，本该采用8F的指引导管使用STAR技术，由于使用了7F的Guiding并没有把血肿抽出来.在采用Stingray球囊回抽却不可行时，发现不是由于负压不够导致的，那么有可能是远端夹层已压下，所选着陆点无法将血抽出，也可能因为近端血肿压迫真腔，回抽产生了合瓣效应。
Q:
您为什么没有继续做下去呢？
李成祥教授：
首先，由于逆向造影是CTO远端显影，而正向的夹层偏大，血肿很大，使CTO远端被压迫，而且实际上我做右冠的造影时显示前降支已经没有适合的显影，第二是IVUS显示血肿的夹层比较远，为避免支架过多及血肿对远端穿隔支造成影响，我决定在一个月内采用2.5mm的球囊，用16-18个大气压进行扩散，希望通过更近的通道到达远端。
Q:
您认为这个病例给您最大的挑战和启示是什么？
李成祥教授：
第一，在处理CTO入口处严重钙化的病变时，即使有IVUS指导，正向平行技术也不可行；第二，对于严重钙化，在做ADR时应趁早，否则各种技术的使用，可能导致血肿扩大，给ADR穿入真腔增加难度；第三，如果ADR过程中穿刺不成功，可能不是由于钙化病变，而是致密的纤维膜，若常规的Stingray无法穿过，应及早升级采用Conquest 8-20；第三，在选用策略时，例如IUVS指导下的平行导丝，ADR技术、逆向技术应该坚决，意志坚定，准确把握时机，以缩短手术时间。
下周四，精彩继续！