术后采访

Q：您觉得这个病例的主要特点在于何处？ 

陈良龙教授：这个病例整体来说，手术过程是比较顺利的。该患者曾在三年前行PCI手术在前降支、回旋支一共植入了五六枚支架，没有其他的特殊病史。前降支和回旋支的支架长度都很长，回旋支支架的总长度大概在70-80mm左右，并且中间段出现了大范围的闭塞，两端的血管能够隐隐约约地显影。这种长支架内的再狭窄，并且是完全性闭塞，其开通难度较大，评分也很高，应该在3分以上。

Q：您初看病例的时候，制定的是什么样的治疗策略？

陈良龙教授：最初在选择器械的时候，我们首选的还是双侧开通，对侧的导管至少可以起到引导的作用。该患者曾于两周前在外院行PCI失败，此次我们一定要在术前做好充分的准备。手术开始的时候我们还是先尝试了正向开通，但由于病变处是几乎接近完全齐头的闭塞，我们在微导管的支撑下使用很多导丝进行尝试，仍然找不到明确的微通道，并且回旋支还存在一个弯曲处，因此难度非常大。考虑该患者实际风险并不大，我们尝试从XT开始不断升级导丝，一直到Conquest8-20。支架的近中段通过较为顺利，但在远段，由于支架将PDA和第二钝缘支的挡住了，并且闭塞时间不明，猜测闭塞时间可能长达3年，所以导丝的通过过程非常艰难，前向几乎花费了2小时左右。之后我们改用逆向策略，尽管血管看起来非常迂曲，但导丝通过过程十分顺利。再送入微导管Guidezilla，在穿刺远端纤维帽时，其硬度太大，而逆向导管插入深度较深，力量较小，根本不足以支撑逆向穿刺，从而也证实了该处病变中存在金属。我们又进行了逆向的第二次尝试，但第二次难度更大，面临血管痉挛、再次损伤等问题，于是我们放弃了逆向的策略，转为正向。由于其第一钝缘支也闭塞了，我们决定先开通第一钝缘支，使其可作为支撑锚定的血管，帮助控制方向。在通过第一钝缘支旁边的支架的时候感觉阻力非常大，我更换导丝第二次尝试的时候较为顺利的通过了，原因可能是Conquest8-20有一定的挤压作用，为导丝的通过打下了基础，但控制性不足，所以换用其他导丝后就比较顺利。导丝通过之后，我认为还可以继续尝试，所以继续向前走行到远端最大的血管，即第二钝缘支，并用球囊将其开通。所以最后我们开通了第一钝缘支和第二钝缘支，PDA仍处于闭塞，但考虑第一、第二钝缘支的供血面积是大于PDA的，因而手术效果还是可观的。

Q：您觉得这个手术能够带给大家些什么样的启示？

陈良龙教授：手术中我们同时考虑了正向和逆向，我认为其中最重要的两点就是要灵活并且时刻保持信心。比如说该患者，我尝试了正向和逆向，并且闭塞段很长，如果我在手术过程中失去了斗志，那么手术就很难成功。同时我们也要考虑到患者的状态，如果术者体力较好而患者状态不稳定，那么还是一个及时终止。而今天患者较为配合，所以我坚持到了最后一部分。今天的手术其实在技术没有什么特殊之处，仅仅是使用了最硬的导丝。这个硬度的导丝Conquest8-20可以起到“开路”的作用，但要控制走行深度，过深的话风险太大。

Q：您觉得逆向尝试时Guidezilla失败的原因是什么？

陈良龙教授：手术在逆向的过程中，使用的是Guidezilla导管，该导管近年来得到了广泛的应用，但此次逆向的尝试在支撑力很强的情况下还是失败了，说明闭塞处支架的金属部分非常坚硬。另一方面，主动止血导致导管无法锁死，如果改为手动止血，就能将导管锁死，则结果可能会有所不同。