2018年3月31日

中国·杭州

编者按：

　　第四届 “China Valve (Hangzhou)2018”今日在杭州隆重开幕。会议继续携手国际心脏瓣膜介入诊疗领域的顶级专家，共同探讨和展望心脏瓣膜病介入诊疗现状和发展。此次会议中，来自美国哥伦比亚大学医学中心的Susheel KODALI教授结合相关临床研究，为我们全面、详细地解读了近年来欧美瓣膜病指南的重要更新内容，尤其是对主动脉瓣狭窄的治疗方案决策进行了详细介绍。

▲ Susheel KODALI教授演讲

主动脉瓣疾病

　　首先介绍的是主动脉瓣狭窄（AS）的诊治。目前ACC的指南指明对于有症状的重度AS或外科手术高危的患者应当进行外科主动脉瓣置换术（SAVR）或经导管主动脉瓣置换术（TAVR），二者中选择哪个取决于患者的手术风险及其偏好。SAVR和TAVR究竟孰优孰劣呢？对比这两种术式的PARTNER I研究5年随访结果显示，TAVR基本可与SAVR媲美，二者在全因死亡风险方面无明显差异（67.8% vs. 62.4%，p=0.76），卒中发生风险也统计学差异（14.7% vs. 15.9%，p=0.35）。

　　而在外科手术中危的严重主动脉瓣狭窄的患者中，TAVR也可作为SAVR的一个替代选择，指南对此给出了IIa级的推荐，这也是指南的更新点之一。由于一项对比中危患者中TAVR和SAVR的随机对照研究在指南公布1个月后才发布，因此指南目前只给出IIa级推荐，但实际上其完全可以将其视为I类推荐。PARTNER IIA试验就对比了中危患者中TAVR和SAVR的手术预后，发现二者的全因死亡及致残性卒中的风险无明显差异。

　　同样的，在SURTAVI研究中，外科手术中危人群行TAVR后也不亚于SAVR。而2016年公布的PARTNER II Sapien 3研究中TAVR甚至在并发症发生率及卒中风险方面略优于SAVR。因此总的来说，目前的美国指南推荐外科高危的患者选择TAVR（I类），中危患者也可将TAVR作为备选方案之一（IIa类），而低危患者还是倾向于选择外科手术。

　　于此同时，欧洲的指南则略有不同，其更多的是从临床的角度出发，认为不同的临床条件下选择不同的方案。在非低危的患者中，指南认为应当先由心脏团队对患者的风险-获益比进行仔细的、准确的评估，充分考虑患者个体化的差异，从技术和临床的角度出发，决定选择TAVR还是外科手术，而不是简单的认为中危患者或高危患者就应该选择某种方案。

　　心脏团队评估时应考虑的问题包括STS/EuroSCORE II评分、并发症、年龄、可行的TAVR入路以及患者的解剖特征等多个方面。另外，欧洲指南认为二叶瓣畸形是优先选择外科换瓣手术的一个因素。

　　对于无症状性的重度AS患者，美国指南指出若射血分数小于50%或是需要进行其他心脏外科手术，应当选择SAVR。若患者属于外科手术低危或者无法耐受运动时血压降低，则也可考虑进行换瓣手术。有研究显示在无症状严重主动脉瓣狭窄的患者中，选择药物治疗的患者的全因死亡风险是换瓣手术的患者的3.5倍。2017年新公布的欧洲瓣膜病指南中也新增了一条关于无症状性主动脉瓣狭窄的患者的推荐，认为该类患者若存在肺动脉高压（静息时收缩期肺动脉压力大于60mmHg）也应选择外科手术。

　　美国指南中还新添了关于生物瓣植入术后再次出现狭窄的的推荐，认为应当由心脏团队进行外科手术风险评估后决定是否可行经导管的瓣中瓣换瓣手术。欧洲指南对于此类患者行经导管的瓣中瓣置换术也给出了IIa类的推荐。

　　TAVR瓣中瓣手术被证实可行后选择机械瓣膜的患者越来越少了，美国指南认为选择何种瓣膜的决定应当由心脏团队和患者共同决定，要同时考虑患者是否耐受抗凝治疗及再次手术。欧洲指南认为小于60岁的主动脉瓣疾病患者和小于65岁的二尖瓣疾病患者还是应当选择机械瓣膜（IIa）。

　　欧美指南均认为，选择了生物瓣膜的患者术后也应当至少进行为期3个月的口服维生素K拮抗剂的抗凝治疗，使INR达到目标值2.5。对于TAVR术后的抗凝方案，美国指南表示在出血风险较低的情况下也可考虑先进行3个月的抗凝治疗。已有研究显示华法林对瓣膜血栓有很好的改善作用。在INR目标值方面美国指南也有所更新，认为无血栓危险因子的患者可考虑将INR控制在1.5-2.5的范围内。

二尖瓣疾病

　　对于原发性二尖瓣返流的I类推荐大致和过去相同，但在IIa类推荐中新增了无症状的左心室功能尚可但是有影像学检查提示左心室增大或射血分数有所下将的无症状性原发性二尖瓣返流的患者可考虑行二尖瓣手术。结合近年的相关研究，欧美指南在继发性二尖瓣狭窄方面也都对部分内容进行了更新。