如果说去年的DAWN试验是带来了治疗超窗患者的曙光，那么今年的WAKE-UP试验就有点“一句惊醒梦中人”的意味了。废话不多说了，我们赶快来看看这个试验结果吧。

WAKE-UP是研究静脉溶栓用于治疗未知发病时间的卒中患者的一项多中心双盲大型RCT研究。本次ESOC的大型临床试验环节中德国汉堡医学中心的Thomalla教授分享了这一试验的最终结果。

研究设计

该试验目的是为了证实基于核磁共振来筛选合适的未知发病时间卒中患者接受静脉溶栓治疗的有效性和安全性。

使用的溶栓药物是阿替普酶，对照组给予安慰剂治疗。

入组样本800例，均为未知发病时间的卒中患者。

入选标准为超过4.5小时且未知发病时间的急性卒中患者，年龄18—80岁。

核磁共振标准采用DAWN研究的FLAIR相上的mismatch（梗死核心与症状间的不匹配）

研究要回答的问题就是对于未知发病时间的超窗患者是否应该溶栓？

我们都知道阿替普酶静脉溶栓作为急性卒中治疗的金标准，需要在发病4.5小时内开始。FDA尚未批准超过4.5小时的患者接受静脉溶栓治疗，但是未知发病时间的患者在真实世界绝对不占少数，将近20%的患者就诊时都无法提供症状开始的时间。去年的DAWN和DEFUSE-3研究证实了支架取栓治疗在超窗患者大血管梗阻上的有效性，那么是否有可能通过核磁共振筛选合适的患者接受静脉溶栓治疗而从中获益呢？

这里的MRI上的“Mismatch”标准为DWI相上可以看到急性卒中病变但FLAIR相上却没有足够清晰可见的高密度影。

研究终点和统计方法

WAKE-UP研究采用的主要临床终点仍然是90天的良好预后，mRS评分2分以下表示良好预后。次要研究终点包括NIHSS评分，GOS评分和随访梗死体积等等。主要安全性终点为90天的死亡率或者残疾（mRS评分4-6分）。次要安全终点包括sICH等。

研究方法

1:1随机入组阿替普酶治疗组或者安慰剂对照组，分级标准为年龄（≦60岁或者>60岁）以及症状严重程度（NIHSS评分≦10分或者>10分）。

阿替普酶剂量按0.9mg每公斤体重给药。MRI评估22-36小时后的梗死核心，随访于22-36小时，5-9天以及90天分别进行。

基线数据

可以看出治疗组和对照组统计学无差异。

研究结果

入组终止于2017年6月30日。在筛选1362名患者的MRI影像后，最终由503位患者入组，其中254例接受了阿替普酶静脉溶栓治疗。

主要终点

在获得90天良好预后方面，溶栓组明显优于对照组，53.3%对比41.8%，相差11.5个百分点，P值=0.02，差异显著。

次要终点

mRS评分迁移率方面差异更是显著，溶栓组中位数为1，而对照组中位数为2，P值=0.003，差异非常显著！

安全性终点结果如下

我们可以看出来在90天死亡率和II型脑实质出血事件上具有统计学差异。溶栓治疗还是会增加出血风险的。

 结  论 

✦ 对于未知发病时间的急性卒中超窗患者来说，使用MRI筛选DWI-FLAIR Mismatch来进行静脉溶栓治疗能够带来更好的预后。

✦ 各方面指标都有持续获益。

✦ MRI指导的溶栓治疗对于未知发病时间的超窗患者的获益与溶栓时间窗内患者获益不相上下。

✦ 溶栓组和对照组间的sICH和死亡率显著差异有可能跟样本量有关。

✦ 作为第一个超窗患者溶栓治疗的阳性结果试验，WAKE-UP具有划时代意义。

✦ MRI指导下的静脉溶栓治疗为未知发病时间的超窗患者治疗提供了新可能，特别是那些非大血管梗阻不适合取栓治疗的患者。