病例分享|石明超:急性卒中血管内治疗一例

● 青年严重卒中

● RC7闭塞

● 伴LC1闭塞(非本次罪犯病变)

● RC7残余狭窄未处理

吉林大学白求恩第一医院

急性卒中血管内介入治疗团队


男患,39岁

今日上午10:30突发左侧肢体活动不灵、言语不清,伴头晕,无头痛。

◆ 既往:

2年前“短暂性脑缺血发作”(表现为左/右侧?肢体活动不灵伴言语不清),在诊所输液治疗后未再发作。

曾有发作性左眼视物模糊,未诊治。

1个月前曾出现左手活动不灵,输液治疗后缓解,不规律口服阿司匹林。

吸烟,长期大量饮酒。

◆ 神经科查体:

血压122/77mmHg,嗜睡,不完全运动性失语,双眼向右侧凝视,左上肢肌力1级,左下肢肌力0级。

NIHSS 12分

◆ 基线颅脑CT平扫:

ASPECT 10分

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◆ RCA正侧位造影:

RICA前向血流缓慢,提示RICA颅内段闭塞。RECA无明显代偿。

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◆ LCA正侧位造影:

LC1闭塞。

LECA无明显代偿。

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◆ LVBA正侧位造影:

LPComA开放,向前循环代偿。

LPCA经软脑膜向左侧前循环代偿

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RICA为本次发病“罪犯”血管,拟取栓开通。

改全麻。

8F Guiding+5F Navien到位RICA。

◆ 经Navien造影:

RICA发出眼动脉后闭塞

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Avigo+Rebar18+6*30 Solitaire

◆ 第一次取栓后造影:

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◆ 第一次取出的血栓:

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◆ 第二次取栓后造影:

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◆ 第二次取出的血栓:

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予以替罗非班

(动脉12ml,静脉10ml/h)


重新调整投照角度,动态观察RC7残余狭窄变化

◆ 于第二次取栓后25min造影

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◆ 第二次取栓后35min造影:

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◆ 第二次取栓后45min造影:

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连续动态观察,RC7未见急性再闭塞趋势,mTICI 2b。

继续泵入替罗非班,结束手术。


◆ 术后即刻复查颅脑CT:

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◆ 术后3小时查看患者:

气管插管中,神志清楚,可遵嘱配合查体,左侧肢体肌力恢复至3级。

◆ 术后12小时:

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术后体会

急性卒中血管内治疗,闭塞血管再通后残余狭窄的处理,是个老生常谈的话题。

在我发过的病例回顾中,已经反复阐述过我的观点。概括起来说,就是急性血管闭塞的开通首要目标是尽快恢复脑灌注,而非完美处理管腔。只要残余的狭窄没有急性再闭塞趋势,其供血区能维持足够的血流灌注,就尽量不同期处理狭窄血管。



这一理念,主要基于以下几点认识:

  1、脑血管急性闭塞后脑组织缺血梗死,常导致血脑屏障不同程度的破坏。开通闭塞血管,血流恢复并非多多益善,过度灌注出血会让患者病情雪上加霜,过犹不及。

  2、支架作为异物,在没有充分药物准备时植入狭窄血管,也是容易导致急性血栓形成的重要因素。

  3、球囊扩张和支架植入对病变血管分支或穿支的影响经常是不可控的。

  4、相比血管残余狭窄的程度,病变的发展趋势更有意义。

  5、有如做人,简单是最大的智慧。越是复杂的操作,带来的不确定因素越多。

  6、走得越远,越难回头。

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