ESOC2018 | 精彩华章 – 急性卒中治疗全球大辩论

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大量临床试验和循证医学已经大大简化了临床医疗决定,但是真实世界中的医疗决定往往不是“非黑即白”,大家对于临床试验结果的不同理解以及个人经验会引导医生作出不同的选择,尤其是急性卒中这一领域。

在2018年ESOC会议中,你可能看到卒中医生在会议间期聚会畅谈,但是在辩论期间,他们会持截然不同的观点争锋相对。瑞典时间5月18日上午的卒中治疗大辩论中,这些关于急性卒中治疗的不同意见进行了前所未有的互相碰撞。


场辩论,

位辩手,

现场投票…

强弩间硝烟四起… 


第一轮,疑似大血管梗阻的病人是否应该越过邻近的初级卒中中心,直接送往高级卒中中心?

Prof. Gary Ford (正方) 

vs

Prof. Marc Ribó (反方)

赛前支持率 正方 63% – 反方 37%

在“就近转运”和 “大中心转运”模式中选择最佳卒中院前转运方案是非常困难的。需要考虑不同的因素:健康系统组织,医院运转有效性,地域因素等等。

赛前投票显示大家更加倾向于Prof Gary的选择。时间就是大脑,“大中心转运”模式下,大血管梗阻病人转运至血管内治疗的时间大约为170分钟,期间会有静脉溶栓的轻微延迟(大约25分钟)。该模式看来能获得更好的临床预后(Holodinsky et al, Stroke 2017)。“大中心转运”模式需要急救队伍的培训,快速的DTN以及DTG时间,不同区域的卒中队伍需要很好的协作。

尽管投票处于劣势,Prof. Marc Ribó 欣然接受挑战。在真实世界中,“大中心转运”模式不适用于所有情况(有些区域为分中心服务,医院覆盖的人口密度不同…… )。即使有最好的大血管梗阻预测工具,不是所有转运到大卒中中心的病人都适合机械取栓:其他病人怎么办?(例如,出血性卒中,类卒中病人)

Prof. Marc Ribó 实践性的论述非常有说服力。乾坤大扭转!

最终结果:正方 34% – 反方65%


第二轮 近端颅内血管梗阻的轻症状病人是否需要机械取栓治疗?

Prof. Jan Gralla (正方)

vs

Prof. Angel Chamorro (反方)

赛前支持率 正方 83% – 反方 17%

当卒中医生遇到轻度症状的大血管梗阻病人,“究竟是否应该取栓“成为一个主要问题。仍然没有结论性数据,是否取栓?还是血管造影后就打住?   

Prof. Gralla 上来就对“大血管梗阻轻症状病人会有良好预后”的主流思想提出质疑。如果不治疗,22%的病人后期NIHSS会增加,33%的病例出院时会加重临床症状,41%的病人3个月时加重(Heldner et al, Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry, 2015)。根据这些数据,血管内治疗是合理及安全的治疗选择。

Prof. Chamorro 指出,在先前针对LVO轻症状病人功能预后的研究中,只有少数病人接受了静脉溶栓,所以研究存在潜在的偏差。近期由Urra等人的多中心研究(Cerebrovascular Diseases, 2014),比较了轻症状卒中(NIHSS<5)的大血管梗阻患者接受药物治疗和血管内治疗的预后,发现两组的功能预后没有差别,而血管内治疗组的颅内出血风险更高。根据Prof. Chamorro的观点,需要更多的RCT研究,血管内治疗可能是卒中症状恶化的挽救性治疗方案。

峰回路转,又是一场绝地大反击!

最终结果:正方 35% – 反方65%


第三轮 隐源性卒中的PFO封堵:是否应该成为二级卒中预防的常规治疗手段?

Prof. Marie Luise Mono (正方)

vs

Prof. Peter Rothwell (反方)

赛前支持率 正方 27% – 反方 73%

这是卒中医生当前面临的另一个选择:隐源性卒中的PFO封堵。赛前调研发现,正方支持率低。Prof. Mono 竭尽所能,抛出了Overell等人(Neurology, 2000)的荟萃分析,提示了年轻病人中,隐源性卒中和PFO封堵之间的显著关系。Prof. Mono对近期PFO封堵的里程碑研究做了详尽的分析。她提出应当常规使用PFO封堵预防二次卒中。

作为反方,Prof. Rothwell提出,如果考虑预防致残性卒中,之前提到的研究中需要治疗的例数显著增加(包括并发症,如房颤)。现在没有对比PFO封堵术vs 口服抗凝药物的RCT研究,而后者在先前研究的亚组分析中更加有效。根据Prof. Rothwell的观点,目前还没有PFO封堵术植入物的长期安全性数据。

最终结果:正方 15% – 反方85%


精彩的辩论让会场异常沸腾,思想的碰撞上所有与在场医生都觉得意犹未尽。相信这些许多存在争议的热点问题将延续到下一届ESOC。

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2019,我们米兰见!

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