专访|张猛:脑血管疾病介入治疗热点问题探讨
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陆军军医大学大坪医院张猛教授在神经系统危重病及疑难病的诊治方面积累了丰富的临床经验,擅长急性脑血管病的救治,其率领团队在院内组织建设的卒中救治绿色通道以高效流畅的救治效率享誉业内。中国介入神经病学大会2018暨第十四届国际脑血管病高峰论坛召开期间,医维讯有幸邀请到张猛教授,围绕脑血管疾病救治相关话题对其进行专访。


医维讯:

对于急性卒中超窗患者筛选,您有什么样的经验和观点可以和大家分享?

张猛教授:

我们从2011年就开始对所有急性缺血性卒中(AIS)患者进行一站式CT检查,包括CTA和CTP,通过CBV和CB/MTT/TTP的不匹配(mismatch),来判断有没有可挽救的脑组织,其实我们医院从那个时候就开始以病理生理窗代替单纯的时间窗,应该是走到了指南前面,但是由于在临床试验设计方面没有相关的经验,没有提前注册,也没有及时总结,非常可惜。

如果严格按照指南推荐的DAWN和DEFUSE的筛选标准进行超窗患者筛选的话,除了像天坛医院、长海医院等少数医院外,绝大多数医院都没有这个条件。我们医院主要是通过肉眼看CTP伪彩图,如果CBV没有明显下降的区域,而TTP和MTT延长非常明显,根据二者之间的不匹配就可以判断可以挽救的脑组织的大小,也可以按照WAKE-UP试验里面的DWI和FLAIR相上的mismatch,以及简单的ASPECTS评分,比如ASPECTS评分>7分,而NIHSS评分>20,说明核心梗死小,临床症状重,肯定存在Mismatch。


医维讯:

关于急性大血管闭塞性脑卒中患者到底是采取静脉溶栓+机械取栓,还是跳过溶栓直接取栓,一直是大家探讨的热点,对此您怎么看?

张猛教授:

我觉得还是要根据闭塞血管的大小、部位、血栓的负荷以及发病机制和转运条件来判断。如果说是一个心源性栓塞症状来得很猛,病人很快被送到医院,而且马上就有条件进行手术,我可能会选择直接取栓。但如果病人是在动脉粥样硬化狭窄基础上原位血栓形成造成的闭塞,我可能会先进行溶栓治疗。

我国的转运条件不像国外那么便利,可能同一个城市的运转就要花一个小时甚至几个小时,这个时间段进行静脉溶栓一方面可以使一部分患者的闭塞血管溶通,另一方面可以减少新血栓的形成,减轻血栓负荷,为后续的取栓创造条件。除了C1段和M1段的溶通率较低(4%),其他稍远端溶通率可以达到20%多以上。


医维讯:

陆军军医大学大坪医院是国内较早开展取栓的中心之一,对于急性卒中患者,流畅的救治流程和路径是增加临床获益的关键,能否请您和大家分享大坪医院在这方面的经验?

张猛教授:

我们可以说是误打误撞中摸索出了现在的模式,因为我自己是神经内科医生,介入做了近20多年,现在又专职负责NCU,我们医院创立了以NCU作为基地,来承接所有AIS患者的溶栓和取栓,NCU医生身兼急诊、影像、神内、介入、重症医生数职,从病人接诊到影像检查、结果判读、治疗策略的制定、术后的管理,都是我们这个团队在做,这样一种多位一体的全程管理模式,让我们对每个病人的病情都有全面的了解,所以在制定治疗策略的时候可能兼顾的多一些,另外救治流程上也更顺畅一些。所以我们中心良好治愈率可以达到60%及以上。


医维讯:

贵中心在GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的临床应用中有丰富的经验,能否请您和大家分享,并谈谈您认为今后GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂还可能有哪些应用方向?

张猛教授:

GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在国内应用的比较多了,我觉得对于所有发病机制为动脉粥样硬化的患者,这是非常好的一个药物,以后的应用前景应该也是非常广泛的。

rtPA静脉溶栓目前是治疗AIS的金标准,我们发现溶栓后有相当一部分患者(14-34%)会发生再闭塞,这可能与溶栓剂本身引起的血小板活化有关,,如果提前使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班的话再闭塞的发生率会大大降低。以后对于小血管病变也许溶栓剂+GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂联用是一个趋势。

对于大血管病变:心源性栓塞可以直接取栓。对于那种动脉粥样硬化狭窄基础上原位血栓形成的闭塞可以在术前使用替罗非班来提高取栓效率。我们中心做了一个统计:术前使用替罗非班可以增加一次取通的几率,而且减少再闭塞发生率,相关文摘已经被欧洲卒中大会接收,但数据量比较小。

替罗非班除了在溶栓后或者取栓前使用外,我们还用于超过4.5小时溶栓时间窗的小血管病变患者,结果发现也能改善其临床预后,不增加出血率。

对于反复TIA发作,或进展性卒中患者,以前我们使用抗凝、溶栓、升压、扩容等手段都不能终止其发展,但运用替罗非班取得了奇效,相关关的文章也投到了SVN,目前正在审核。

替罗非班在这几个方面的应用,目前我们中心已经有600多例病人,我们发现总体来讲这个要是安全有效的,但只是一个单中心的经验,我希望我们中国能利用我们的病例资源,一起做一个多中心、前瞻性、非随机对照的前瞻性临床登记研究,我们是有这样的资源和条件的。


医维讯:

关于卒中患者急诊支架术后的抗栓,您建议的采用什么样的策略?

张猛教授:

以前我们急诊支架术后会给一个负荷剂量的阿司匹林和波立维(各300mg),然后接下来进行3个月的双抗,但是口服药物起效慢,剂量太小起不了作用,负荷剂量一旦出血又没办法及时终止,从这个角度来说静脉药物替罗非班就有优势,起效快,作用强,而且一旦有出血并发症停了以后抗血板作用很快就终止了,可以减少不良愈后。


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