专访|Raul G Nogueira: 脑卒中临床诊疗需综合评估

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中国介入神经病学大会2018暨第十四届国际脑血管病高峰论坛于南京圆满落幕。会议期间,医维讯有幸对DAWN研究第一作者,来自美国Emory大学的Raul G Nogueira教授就脑卒中取栓时间、研究纳入标准等热点问题进行了采访。


医维讯:

刚刚过去的2018 欧洲卒中年会(ESOC)上公布了AURORA 研究初步结果,数据显示更多大血管闭塞(LVO)患者可以从支架取栓治疗中获益。那么对于发病6-24小时内的患者,您有什么建议可以和中国的同行分享吗?

Raul G Nogueira教授:

AURORA 研究荟萃了DAWN, DEFUSE 3,POSITIVE,ESCAPE和REVASCAT五大试验,当前分析不包括POSITIVE试验,共纳入约450名超6小时的前循环近端LVO脑卒中患者。实验结果证明,尽管6小时之后进行治疗,这些患者仍可从机械取栓中获得较大益处。就目前数据分析结果看,机械取栓在超窗患者中治疗的需要治疗人数(NNT)已经达到了2.5,即每治疗两个半患者,就有一个人能够获得良好功能预后,我们期待试验结束这一数值可以达到3.3。

值得注意的是,这些患者都是超时间窗的典型,DAWN试验纳入了所谓临床梗死核心症状和梗死体积不匹配的患者,DEFUSE 3试验纳入了灌注成像中低灌注区域与梗死核心不匹配的患者。所以不管是临床梗死核心还是灌注成像不匹配,患者都能从机械取栓中受益,并且16-17小时患者也能和5-6小时患者同样受益。此外,临床证据显示5-6小时不匹配患者更多。尽管通过以上试验为机械取栓时间窗延长提供了新证据,但我们仍需谨记时间就是大脑,在临床上快速决策,尽早治疗,减少不必要的影像检查,让更多患者获益。


医维讯:

关于随机对照试验的纳入标准,您在报告中提到DAWN和DEFFUSE 3研究对患者进行了过度选择,能请您详细谈谈您的意见吗?

Raul G Nogueira教授:

我认为这一点很重要,并且对中国国情极具借鉴意义。这两项研究均采取严格的纳入标准,一方面因为做试验是为了证明某个观点,另一方面因为经费有限,所以往往采用最大限度证明试验观点的标准,换句话说,这不能说明排除在外的那部分患者不能从机械取栓中获益。DAWN和DEFFUSE 3研究的NNT在2-3之间,这说明试验只纳入了最有可能获益的那部分患者,实际还有许多未被纳入的患者也可从中获益。此外,这两项试验均采用影像检测,特别是快速脑CT灌注,帮助筛选患者,但这在我看来是不必要的。如果某中心没有CT灌注检测系统,并不意味着不能对患者进行救治。而这两项试验结果也证明了单CT灌注判断核心区梗死情况具有局限性,因此需结合其他手段如CT平扫进行判断。总之,随机对照试验和真实世界应用不尽相同,每个医师应该牢记心中的是临床上不应该照搬试验结论,而是应该灵活运用。


医维讯:

正如您刚才提到的,随机对照试验和真实世界情况不尽相同,那么DAWN试验是否开展了真实世界注册研究?

Raul G Nogueira教授:

最近在进行DAWN研究的同时,我们也开展了相关的真实世界注册研究,纳入了约2000名患者。此外,我们对约1000名mRS评分在0-1之间的侧支,前支及中动脉闭塞患者也进行了观察,影像分类仍以DAWN的评估手段为基准。这些患者约有四分之三在0-6小时内接受了机械取栓,约四分之一在6-24小时接受了治疗。但我们通过对比发现二者疗效并无显著差异,这也进一步验证了DAWN的研究结果。


医维讯:

对于侧支循环,除了ASPECTS评分这一评估手段,您还有其他推荐吗? 

Raul G Nogueira教授:

除了ASPECTS评分之外,我相信未来会有更多更全面的评分标准。ASPECTS评分并非线性标度,同样得分的患者分数来源区域不同,脑卒中发生情况可能完全不同。在神经内科发展早期,我们对脑卒中认识还处于初步阶段,也没有像现在这么多的评估手段,ASPECTS评分在当时是最有效的评估手段之一。但随着这门学科的发展,神经内科医师在脑卒中临床诊疗时,应该综合评估脑梗死容积、大脑区域功能性、患者年龄、侧支循环情况和梗死时间等因素,而不是局限在ASPECTS评分或时间窗划定这种非黑即白的标准上,这样才能让更多患者获益。


医维讯:

目前循证医学关于前循环大血管闭塞导致的脑卒中证据充足,而关于后循环闭塞较少,对此您有什么看法?

Raul G Nogueira教授:

对于后循环闭塞,据我所知有两项研究,一是南京军区总院刘新峰教授牵头开展的BEST研究,二是荷兰开展的BASICS研究。我认为目前进展最大的困难是,血栓切除术在前循治疗中有效证据过多,从而影响后循环闭塞试验的随机分组,这也是欧洲和北美很多相关试验不能成功进行的原因。

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