专访|李天晓:神经介入要走临床化、专业化、规范化、多学科发展道路

编者按:

2018年8月17~19日,第三届颅内支架专题国际研讨会在郑州大学第一附属医院郑东院区隆重召开。会议邀请了国内外多家研发和应用颅内支架较多的中心、机构和医院的相关专家,围绕颅内支架相关问题进行学术讨论。会议期间,医维讯有幸围绕血管内治疗的“时间窗”及脑血管介入学科的发展等相关话题对河南省脑血管病医院常务副院长李天晓教授进行了专访。


医维讯:

第三届颅内支架专题国际研讨会上,来自国内外的顶级专家带来了这一领域内的最新研究成果。作为演讲嘉宾和参会代表,您认为本届大会有哪些方面的学术成果最值得我们关注?

李天晓教授:

国内脑血管病领域的会议非常多,但都是以疾病为中心和主题。在神经介入领域,无论是缺血性还是出血性的病变,支架都是一个主要的武器,而且越来越重要。在实践中,由于产品种类很多,给临床的规范使用也带来了一系列的问题。因此,管生教授提出举办颅内支架专题国际研讨会,旨在对支架产品进行比较、专题的集中研讨。

与其它以疾病为中心的学术会议不同,此次会议以支架为主题,涉及到的很多问题,如支架的设计理念、材质、物理特性、临床的安全性等都与研发、制造等有关,必然涉及到临床医生、工程师、企业等各个方面,因此组委会开始也是抱着尝试的态度举办的。3届会议开下来,我们看到,参会的人员越来越多。大家普遍反映会议内容比较新颖,可以直接对接最高水平的前沿脑血管病支架的研发与临床,很有收获。

从本届会议的内容看,体现了国内支架研究的一些最新进展情况,如血流导向装置、密网支架、颅内动脉瘤支架等,在国内还都是比较新的东西,集中体现了近年来的一些创新成果。大家也可以看到,3天的会议,很多专家都是从始至终认真参加,不像有的会讲完课就走了。就是因为,他觉得在这个会上的一些内容,在其他的会上听不到。

总体来说,这次大会新的内容不少,希望能够通过大会的交流,对大家都有所启发,使现在还没有应用到临床的一些技术进一步得到改进,更加成熟。


医维讯:

对于缺血性卒中而言,血管内治疗的“时间窗”一直是业内专家关注的焦点话题。不久前,美国匹兹堡大学的一项研究显示,对于超过24小时,符合DAWN研究筛选标准的大血管闭塞急性卒中患者,接受血管内治疗仍然能够获益。根据多年的临床经验,您对血管内治疗的超时间窗治疗怎么看?

李天晓教授:

对时间窗的认识,是随着我们对疾病认识的深入、器械的改进、技术的进步,而不断延长的。但实际上,在我们国家,无论是溶栓还是取栓,目前及时治疗的比例都还比较低,例如在河南省,溶栓的比例是3%左右,取栓的比例更低。大部分病人在得了脑卒中以后,由于自身或当地医院条件的因素,并没有能够得到及时的治疗。因此,对于大量的病人来说,最好还是要争取在时间窗内得到治疗。

但超过时间窗的病人,有的血管已经闭塞,是不是就完全没有机会?通过近10年来我们对“超时间窗”的研究,发现有一些个别的病例,有的超过24小时,有的超过一个星期,有的超过一个月,甚至有的已经超过半年,在我们把血管开通之后,病人的症状都有很大的改善,有的病人头脑一下就清醒了。

以前对于这种慢性病的血管开通,大家普遍认为风险大且成功率低,但经过摸索,我们发现成功率并不低。在这个基础上,我们查了很多文献,发现国外也有医院在做这方面的研究,但发表文章的病例也都是单中心的,大多数也只有几个病例。由于24小时内的研究已经有了确切的证据,现在我们希望开展超过24小时的“超时间窗”研究。我们现在开展的登记研究是国家卫生健康委员会的项目,将对北京的天坛医院、宣武医院,上海的长海医院等在内的大医院数据进行汇总研究。这一研究将对开通与不开通的安全性和风险,以及再复发率进行对比,预计在2020年完成我们相信,多中心的结果出来以后,将来会对超过24小时病人的血管开通,提供更加强有力的证据。


医维讯:

河南省人民医院介入学科从2004年独立建科,到细分为脑血管、外周、肿瘤三个亚专业,再到目前成为拥有25个亚专业的独立设置的“脑血管病医院”,您认为在介入学科的发展方面,有哪些规律和经验可以和大家分享?

李天晓教授:

介入治疗在上世纪50年代开始兴起,六七十年代逐渐走向成熟,它在影像设备的引导和监视下进行,用微创的办法把导管准确地送到病变局部,再进行各种方式的治疗,解决了很多内科、外科以前不能治疗或者治疗效果不好的疾病。改革开放后,中国的一批专家去美国学习,开始将介入技术带回到国内,并在国内得到了快速的发展。尤其是在心血管和外周血管领域,在国内开展的已经比较成熟,大大提高了疾病的救治率。

相比较而言,神经介入发展的比较晚。最初是从动脉瘤、血管畸形起步,现在逐步发展到缺血性卒中、颅内动脉狭窄等疾病的治疗。在中国开展神经介入的医师主要是放射科医师和神经外科医师两大类。在河南省,是放射科医生开始做起来,现在也有很多神经外科、神经内科的医生在学习这一技术。

具体到河南省人民医院,我是2004年从郑州大学第一附属医院过来的,当时介入科只有三名医生,医院给了我们20张床,就这么干起来了。最开始的时候,由于患者少,我们神经、外周血管、肿瘤等各种介入手术都去做。但后来在与同行进行交流时,我们认识到这样全面发展使得我们的精力分散,必然造成专业性不足。后来,我们进行了分组,成立了脑血管、外周、肿瘤三个亚专业组。分组后,我们的专业水平得到了进一步提高,病人也越来越多,同时神经外科、神经内科的医生也有人加入到我们的团队中来。2008年,我们扩大规模,成立了两大病区,达到了200张床位。2012年,医院进一步成立了介入治疗中心,将神经介入作为重点发展方向,并在手术量方面取得了国内领先的地位。2016年11月,“河南省脑血管病医院”宣布成立,整合了多个优势学科的临床诊疗资源,致力于打造临床技术实力雄厚、服务辐射范围广、科研教学水平高、能够向全省及周边省份提供疑难重症诊疗,承担人才培养、医学科研与教学任务的脑血管病综合医疗中心。

我们的做法被称为“河南模式”,主要经验就是要走临床化、专业化、规范化、多学科发展的道路。

在临床化方面,首先,我们设立了病房、建立了门急诊,实现了患者的门诊、住院、手术和随访等一系列临床诊疗活动的完整性、连续性,是一个完整意义上的临床科室。其次,加强了从业人员临床知识、技能的培训,严格住院医师培训制度。第三,观念的转化,对科室收治的每一例患者的疾病都有了全面的认识,以病人为中心,从循证医学证据出发,全面评价外科、内科和介入治疗的方法和效果,充分和患者沟通并选择最佳治疗方案,而不形成“除了介入就是介入” 的定式思维。

在专业化方面,河南省人民医院的介入治疗医师,不再兼做影像诊断工作,不搞大轮转,全力、全面地开展介入治疗工作。科室在个人发展上也着重专业特长的培养,年轻医师在住院医师培训期间轮转各个亚专业后就在业务上有所侧重,就是同一亚专业也要有所重点。他们独立管理病人,像内、外科医师一样,从门诊收治到病房管理,直到病人康复出院,完成了一个临床医生的完整诊疗过程。

在规范化方面,由于很多介入医生以前是做影像的,不是临床大夫,开始在临床工作中存在一些不规范的现象。我们就严格按照临床制度进行规范,从抗生素的使用、消毒等细节入手,进行规范要求,最终使得他们成为合格的临床医生。

另外,我们重视多学科的合作。在有的医院,只能是介入医生做介入,但在我们医院,无论是神经外科、还是神经内科医生来做介入,我们都欢迎。例如神经内科医生来的时候不会做介入,但对疾病的认识比介入医生深刻,而介入医生对技术更熟悉,但对疾病的认识不如神经内科医生,所以我们就互相学习,取长补短,最后让大家都成为神经介入方面的专科医生。


医维讯:

对于脑卒中救治而言,现有的学科壁垒对于救治效率的提高无疑是一大障碍。作为河南省脑血管病医院常务副院长,能否请您介绍一下在打破学科壁垒,实现多学科协同方面的成功经验?

李天晓教授:

在我国,脑血管病,特别是缺血性脑卒中的发病率非常高,是造成病人死亡的首要原因,其发病率每年以将近9%的速度在增长。对此国家非常重视,专门成立了脑卒中防治工程委员会,从预防、治疗、康复等多方面着手,提高这一疾病的管理能力。

在脑卒中救治方面,神经介入正在发挥越来越重要的作用。随着支架取栓技术的普及,神经介入也正从卒中治疗中的一个小小分枝发展成为一棵参天大树。河南省脑血管病医院在建设过程中,对神经外科、神经内科、神经介入、影像科、重症监护、神经康复、急诊学科等多个优势学科的临床诊疗资源进行整合,将其建设成为以疾病为中心的多学科团队。在河南省脑血管病医院,病人适合进行哪种方式的治疗,就由相应的专业医生进行管理。这样病人好得快,并且效果可能也最好。在整合的过程中,虽然也有很多的困难,但从结果看,在整合之后,不光是介入科,而且神经外科和神经内科也都得到了进一步的发展。

我们认为,只有进行细化,才能更好地治疗大病、难病。小医院什么都能治,但大医院必须走专业化的道路。因此,我们按照疾病的特点,进一步对专科进行细分,成立了动脉瘤、血管畸形、急性卒中、颅内外动脉狭窄等专门的科室。专业细分后,医生的精力进一步集中,技术也更加精练同时,医生由于固定聚焦在某一个领域,科研方向也更加清晰,对新技术的学习和引进也更加积极快速。在神经外科方面,我们医院要相对弱一些,现在也在做进一步的细分亚专科工作,同时将加强与国内外高水平医院的合作,采取引进Juha教授团队等重要举措,希望通过未来2~3年的发展,实现整体的突破,成为一个多学科协调发展的高水平专科医院。

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