专访|缪中荣:介入技术将让脑血管病的内外科界限更模糊

编者按:

2018年8月17~19日,第三届颅内支架专题国际研讨会在郑州大学第一附属医院郑东院区隆重召开。因天气原因,中国卒中学会神经介入分会主任委员,北京天坛医院神经介入中心主任缪中荣教授未能参会。近日,他特地在北京接受了医维讯的专访,就颅内支架发展及脑血管病介入治疗的规范培训畅谈了自己的想法。在采访中,缪中荣教授特别指出,随着技术的不断发展,无论是神经内科还是神经外科的医生,都可能会去做介入,未来脑血管病的内外科界限将越来越模糊。


医维讯:

颅内支架专题国际研讨会的一个特点是聚焦了研发和临床应用,让支架研发者、临床使用者同台交流。作为支架取栓技术在国内的率先推广者,能否请您谈谈目前我国在颅内支架研发方面取得的主要成果以及下一步的发展方向?

缪中荣教授:

取栓支架虽然也是颅内支架的一种,但目前在我国更广泛应用的颅内支架主要是用于颅内动脉狭窄方面的支架。目前,在颅内动脉狭窄的治疗方面,我国一直走在世界前列,但不是因为我们的研发做得好,而是手术数量世界最多,每年大概要做上万例的手术。而且,我国的技术也是世界上最好的。无论是欧洲还是美国,相关的研究都认为颅内动脉狭窄支架治疗是高风险手术,而在我们国家,围手术期的并发症比例并不高,只有4%左右。虽然手术做得最多最好,但在国际上,我们的地位还并不高,主要是研究还没有跟上。由于我们发表的数据只是多中心的登记研究,没有大型的前瞻性随机对照研究,所以还没有得到国际上的普遍认可。相信随着国内外相关研究的不断深入,这一技术会得到更广泛的认可。

从支架材料的研究方面,中国也走在世界前面。目前专门做颅内动脉狭窄的支架有两款,一个是美国史赛克公司的Wingspan系统,是自膨式支架,另一个就是我国的微创公司2005年推出的Apollo球扩支架。球扩支架和冠脉支架一样,是裸支架。这一方面说明我国的颅内动脉狭窄支架在世界上处于领先水平,但另一方面也说明其中的可开发空间还很大。因为大家知道,心脏方面的支架产品有上百种,但颅内支架现在只有两款。

从颅内动脉支架的发展看,也在借鉴冠脉支架的发展经验,目前在祼支架的基础上正在进行药物支架的研发。现在我们已经有两款颅内专用的药物洗脱支架正在进行临床试验,其中一个已经做完了,另一个马上也要结束。所以,随着大型临床证据的发布,我想颅内动脉支架可能会像冠脉支架一样,出现一个爆发式的增长,也会出现更多的药物支架。

另一个发展比较快的产品就是取栓支架。和颅内动脉狭窄支架在指南中推荐级别相比,目前支架取栓已获得缺血性卒中的最高级别推荐,这就意味着出现大血管闭塞,首先就要考虑进行取栓。所以,现在我国越来越多的医院和医生在开始开展取栓治疗。据初步估算,我国每年需要接受取栓治疗的患者大概有100万人,即使部分开展达到1/3,5年内能达到30多万,也是一个很大的数量,随着治疗量的增加,研发自然也就会跟上去。据我所知,目前已经有不下10家企业在开发取栓支架和相关的导管产品。而且取栓治疗的数量上去以后,这个支架的数量,颈动脉狭窄支架也会上去,因为在取栓的过程中会发现有很多患者动脉狭窄。所以,这两种支架将来有望一起发展,前景非常好。


医维讯:

目前,大多数医院还是将静脉溶栓作为缺血性脑卒中急性期救治最有效的手段,有的医院认为应在静脉溶栓无效的情况下再启动取栓程序。对此,您认为支架取栓能否成为缺血性脑卒中的主流治疗方式?

缪中荣教授:

静脉溶栓作为最高级别的推荐,已经有20多年的历史了,目前也还是最高级别推荐。但这一治疗手段受时间窗的限制比较大,一般不超过4.5小时。事实上,将静脉溶栓作为缺血性脑卒中急性期首要救治手段的观念实际上现在已经变了,随着技术的发展,支架取栓肯定是将来的主要治疗,这是毫无疑问的,而溶栓则是取栓的辅助治疗。从国际上的急救流程看,在大医院,符合取栓条件的,首先就要考虑取栓,符合静脉溶栓条件下,可以先进行静脉溶栓,再进行取栓。但在小医院和不具备取栓条件的医院,还必须及时进行静脉溶栓。患者在进行静脉溶栓后再转到大医院做取栓,是现在比较好的一个选择。


医维讯:

虽然动脉取栓术效果非常好,但由于脑卒中介入技术是高风险手术,规范脑卒中治疗的关键适宜技术尤其重要。作为中国卒中学会神经介入分会主任委员,对于更好地开展神经介入医师的培训,您都有哪些规划和设想?

缪中荣教授:

规范脑卒中治疗实际上也是我们正在做的工作,现在已经做了两年的培训与推广。其实,一个好的技术来了以后,大家都是争相去做,这就存在着一个技术的规范问题。如果医生经验不很充分,或者医院的条件不是很好,病人并发症的发生率就会增高。在这种情况下,我们学会就有义务来做这一技术的规范和培训,把成熟的经验逐步地进行传播。但神经介入的操作风险很高,不是参加一个学习班就能学会的,所以将来我们会开展相关的取栓资质认证,比如要求医生必须经过一年的神经介入基本操作训练,再来进行取栓的培训,这样效果就可能会更好。

在对医生进行培训的同时,还要对医院进行整体的培训。因为取栓是一个需要多学科协作的工作。对于取栓而言,最重要的就是时间,如果病人来到医院,急诊科不能有效接诊,检验、影像等科室不能提供高效检查,每个环节只要出现延误,就不可能达到最好的治疗效果。因此,这种培训不但要针对专门从事这个职业的医生,还要针对与他相关的所有的学科的医生,这是非常非常重要的。

还有就是要加强对老百姓的培训。其实,对于老百姓进行科普实际上是非常关键的,一定要让老百姓知道如果得了这个病,需要这个技术来给我做手术。否则,我们现在的情况经常是病人来了以后,你要跟他解释半天他还不信任,给这个亲戚那个朋友打电话,并不断询问是否安全,有时一耽误就是两个小时,实际上把最好的时间耽误过去了。不过现在越来越多的病人一来就说是来取栓的,这样工作就很好开展。我想,将来这种状况会越来越好。


医维讯:

在卒中治疗方面,目前的普遍做法是出血性卒中由神经外科管理,缺血性卒中由神经内科管理,但是随着神经介入不断发展和临床患者实际需求的变化,非常需要在管理上打破这种壁垒。现在有的医院开始打造综合性的神经介入中心,您认为这是否是未来的发展趋势?对于神经介入中心的发展,您认为重点要抓好哪些方面?

缪中荣教授:

这要从历史说起,中国的神经介入最开始是凌锋教授、吴中学教授等神经外科大夫在上世纪80年代最早开展的,一开始做的都是出血性脑血管病,培养的也都是神经外科医生。到2000年的时候,大家发现,缺血性脑血管病也能通过介入进行治疗,就有越来越多的神经内科医生也开始做介入,一个最主要的原因就是按照现在的治疗体系,病人主要集中在神经内科。而且随着经验的增加,一些神经内科的医生发现不但动脉狭窄自己可以做,动脉瘤、出血性脑血管病自己也能做。而之前经过培训的神经外科医生,遇到有合适的缺血性脑血管病患者,他也能做介入治疗。因此,在神经介入的未来发展中,我们没有必要去限制到底应该由神经外科、神经内科还是介入科医生来开展这一手术。而要做的是进行资质的限制,就是说,无论是哪个学科的医生,只要有资质就可以做神经介入手术。

就天坛医院来讲,也是这样的。原来有一个科室专门做缺血,另一个科室专门做出血,但是从历史的发展来看就不太合适。因为其实我们现在知道,越来越多的动脉瘤栓塞要靠支架,原来做狭窄的医生使用支架的能力强,做动脉瘤放支架其实不难,而做出血的大夫,在进行栓塞时,越来越多的在用微导管,而我们取栓,实际上就是用微导管,他来做取栓也没问题。现在,在我们这个团队,是既有内科医生,也有外科医生、放射科医生;在河南脑血管病医院李天晓教授的团队,也是同样既有内科医生,也有外科医生、放射科医生,这说明发展规律是一样的。因此,我觉得随着技术的发展,科室的界线会越来越模糊。而且,很可能和心脏介入一样,随着技术的熟练,在脑血管病方面,可以进行介入治疗的领域也会进一步拓宽,更多的疾病都可以通过介入来治疗。

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