THISIT2018|管生:床突上段大囊、窄颈并有喷射征的动脉瘤术式选择

编者按:

2018年8月17日~19日,第三届颅内支架专题国际研讨会(THISIT2018)在郑州隆重召开。大会执行主席、郑州大学第一附属医院神经介入科主任管生教授做了《床突上段大囊、窄颈并有喷射征的动脉瘤术式选择》的精彩讲课。医维讯特将视频和精华摘要如下,欢迎观看!


对于大型或巨大型动脉瘤,尤其是床突上段大囊、窄颈并有喷射征的动脉瘤,无论是出血、占位效应还是缺血,其治疗无疑是一个挑战。随着介入技术的不断完善和材料学研究的不断进展, 颅内动脉瘤的介入治疗成为治疗动脉瘤的重要手段。

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颅内动脉瘤的介入治疗策略包括:

(1)弹簧圈;

(2)支架辅助弹簧圈栓塞(SAC);

(3)多个支架/多个弹簧圈;

(4)血流导向装置(FD)/血流导向装置结合弹簧圈;

(5)覆膜支架;

(6)WEB瘤内血流阻断装置/Lunar装置/Medina装置。


病例1

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采用Leo编织支架辅助弹簧圈栓塞治疗,瘤颈口近端不完美,弹簧圈填塞不密实,6个月后动脉瘤复发。

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再次置入Enterprise 支架(4.5×22)和helical弹簧圈,术后即刻效果良好。

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18个月后,动脉瘤再次明显复发。


病例2

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采用支架辅助弹簧圈栓塞治疗,第一次术后12个月后动脉瘤明显复发。

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第二次行支架辅助弹簧圈栓塞治疗1年后,动脉瘤明显复发。

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根据文献报道的2例巨大床突上段动脉瘤,使用血流导向装置治疗,仍有近5%的不愈合、复发甚至出血。


病例3

23岁女性患者,巨大床突上段动脉瘤,具有明显喷射征,动脉瘤直径约37mm。

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由于血管解剖结构特征使得引入密网支架异常困难,很难再引入第二枚或更多支架,之后只好在囊内填入10余枚最大最长的弹簧圈。

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术后正位造影显示,床突上段大馕不显影,侧位造影显示,瘤颈口喷射征没有减弱。因此术后严格控制患者血压,不使用抗凝,给予单抗治疗,结果术后一周出现出血。


病例4

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床突上段动脉瘤直颈约35mm,置入2枚Pipeline后,依然有明显喷射征,随后又置入一枚密网支架,并加弹簧圈填塞,术后即刻效果显示,远端血管显影良好,但术后不到一周,依然出现出血。

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体会一

针对此类床突上段、窄颈、大囊、具有明显喷射征的动脉瘤,采用传统激光雕刻支架联合弹簧圈填塞,编织支架联合弹簧圈填塞,密网支架联合弹簧圈填塞,都难以在瘤颈口完全纠正喷射征的异常血流,且容易复发,治疗效果不佳。如果适合覆膜支架,有可能降低术后围手术期出血的风险,取得良好的治疗效果。


病例5

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42岁男性患者,复发的大型动脉瘤,引入一枚Willis覆膜支架,术后5个月随访显示了良好治愈效果。

体会二

对于血流相关性动脉瘤,其治疗的关键是在瘤颈口有效持久的纠正血流动力学。对于床突上段大囊、小囊、窄颈并有喷射征的动脉瘤,只要解剖条件允许可以考虑首选Willis覆膜支架。而对于瘤颈宽,有明显拐角,路径迂曲,以及有重要分支的结构,不适合Willis覆膜支架,可选用密网支架。


病例6

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52岁女性患者,床突上段大囊、窄颈并有喷射征的动脉瘤,解剖结构显示近端明显狭窄,考虑首选Willis覆膜支架。

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将导丝放到前动脉,Navien顺利越过眼动脉,引入Willis覆膜支架。

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术后即刻效果显示瘤囊内内漏,随后加弹簧圈填塞并进行近端扩张,术后一周复查患者情况良好。

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总结

对于床突上段、大囊、窄颈合并喷射征的一类大和巨大动脉瘤,可以首先考虑覆膜支架,进而详细显示瘤颈口附近载瘤动脉的解剖及精确测量,以评估手术可行性和风险,若难以实施或风险巨大,再考虑多密网支架+圈,或复合手术。未来,覆膜支架应向以下几方面发展改进:

(1)更小,更薄,更容易输送,适应性更好;

(2)灵活(自彭式);

(3)改良薄膜——避免血栓形成和增生;

(4)局部覆膜(甚或分支支架);

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