THISIT2018|杨鹏飞:缩短AIS-LVO发病-再通的长海经验

编者按:

在第三届颅内支架专题国际研讨会上,上海长海医院脑血管病中心、全军脑血管病研究所杨鹏飞教授介绍了缩短急性缺血性卒中(AIS)大血管闭塞(LVO)从发病至再通时间的长海经验。杨教授指出,影响AIS-LVO发病-再通的主要因素不仅包括复流技术,还包括区域性卒中救治网络建设以及院内绿色通道的建设。


区域性卒中救治网络建设

区域性卒中救治网络建设应从卒中患者的到院方式着手,从初级中心、院前急救、卒中家庭三方面做好工作。

在初级中心方面,要走进每家中心,传播卒中救治新理念,培训、帮扶有条件的单位开展取栓,并通过信息化平台,落实双向转诊,最终实现有CT的地方就能溶栓,有数字减影全脑血管造影(DSA)的地方就能取栓。

在院前急救方面,成立上海市卒中学会院前急救学组,修订上海脑卒中院前急救质控标准,打造院前-院内衔接平台。

针对卒中家庭,建立长海-杨浦脑卒中防治联盟,实施抗击卒中三年行动计划,并明确以下目标:第一,使卒中宣教走进每家每户;第二,在杨浦区40岁以上所有患者中进行卒中高危患者的筛查;第三,设立两个专职岗位即卒中健康管理师专门管理卒中高危患者。目前长海医院已取得初步成效,2018年1~6月长海医院血管内治疗预警患者占到了33.3%,转诊达到42.8%。


脑卒中绿色通道建设的长海模式

2003~2017年,长海医院脑卒中院内流程不断改进,总结而言主要包括:

①组建内外整合的卒中团队,将原多学科协会会诊团队整合成由脑血管病内科和脑血管病外科等组成的血管中心;

②以患者为中心,使患者在医院只出现在其必须出现的地方,即预检台、CT室、导管室,必要时溶栓室;

③脑卒中优先,专人陪同;

④先诊疗后付费;

⑤启用卒中护士;

⑥CT室多模CT前溶栓,溶栓地点从急诊室进一步前移至CT室;

⑦院内急救智能管理系统。

在建设好整个绿色通道的基础上将其信息化,科学管理。患者到院时间、CT完成时间从检验系统及挂号系统自动提取,患者进出CT室和导管室的时间根据CT室和导管室门上的自动感应装置自动感应。经过上述改进,长海医院的院内急救效率DNT(Door to Needle Time)逐年缩短,并成为国内首家DNT稳定在20 min的医院。


快速的复流技术

在复流技术的选择上,主要涉及四个问题:快速的临床决策、首发技术的选择、多样的挽救措施、困难病变的应对。

快速的临床决策

长海医院通过总结长期经验,制定了AIS取栓的筛选指标(图1)。

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图1. 长海医院经验:AIS取栓的筛选指标



首发技术的选择

就取栓而言,病变分为常规病变和相对困难的病变两大类,核心问题是应首选哪种技术取栓,是支架型取栓还是直接血栓抽吸?支架型取栓的循证医学证据充分,在指南中为IA级推荐。但是,支架型取栓和直接血栓抽吸并不矛盾,长海医院采取的首发技术是抽吸加支架取栓相结合的技术。

ADAPT(a direct aspiration first-pass thrombectomy)技术的优势在于开通时间短,三级再通多、远端栓塞少,技术操作更简单,经济有效性高,但其最大的挑战在于循证医学证据不足。回顾性研究显示,ADAPT技术最终的血流再通率高,但需使用挽救技术的比例高。在几项随机对照研究,THERAPY研究是唯一一项阴性结果的研究,优效性研究ASTER研究也未能证实ADAPT的优势。鉴于此,2018年更新的ASA指南中,对血栓抽吸的推荐级别为ⅡB级。之后的非劣效性研究COMPASS研究证实,血栓抽吸并不劣于支架取栓,下一版指南或许对血栓抽吸的推荐有所提升。杨教授个人认为,血栓抽吸还是具有优势的,尤其是对于血栓负荷较多、颈内动脉末端闭塞的患者,在局部麻醉下行血栓抽吸也是一个相对安全、合理之选。



多样的挽救措施及困难病变的应对

相对困难的病变主要涉及取栓困难或存在血管狭窄。采取同样的技术连续2次取栓未能成功,即为取栓困难,此时应做如下考虑:

①选择另一分支血管;

②更换更大、更长支架;

③选择Y型支架;

④选择血管成形术(球囊扩张和/或支持植入);

⑤选择血栓抽吸术。(图2)

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图2. 病例:大脑中动脉M2段栓塞,2次取栓失败后,根据造影结果重新选择血栓负荷大的分支成功取栓。针对原取栓失败病变的处理,尝试多种策略后,最终将Enterprise支架释放后在血管远端可见前降血流。1个月后随访显示血管开通理想(右图)。


如何鉴别狭窄与栓塞

对狭窄和栓塞可从三方面进行鉴别:

①术前可根据既往病史(房颤、粥样硬化危险因素)、TIA发作史、既往血管检查、起病情况、血管闭塞部位(表1)等进行鉴别,其中既往病史、血管闭塞部位对鉴别最有价值。

②术中可通过病变难易程度、支架找开后的造影情况(局部有狭窄、远端分支完全显示)、支架拉栓时阻力及弹跳、取出血栓负荷的多少进行鉴别。

③术后可根据 是否残余狭窄,是否容易反复闭塞及管壁成像进行鉴别。

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表1.根据血管闭塞部位鉴别狭窄与栓塞

需注意,根据血管闭塞部位判断并不绝对可靠。颅内动脉粥样硬化性狭窄(ICAS)基础上的血管闭塞是否直接行血管成形术目前尚存争议。长海医院的经验是在血管成形术前首先支架拉栓,原因在于:术前判断并非绝对准确,支架打开可尽快建立前向血流;30%~50%病例单纯取栓既可;可进一步明确闭塞;取出继发血栓;确认远近端血管条件,便于血管成形术实施;没有证据证明首先支架拉栓增加手术风险。


总结

杨鹏飞教授最后总结,高效取栓成功的关键在于:

①完善的院前急救网络;

②高效的院内救治流程;

③快速的筛选合适患者;

④合理的再通技术选择。

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