编者按：

2018年8月23-25日，一年一度的中美高级别脑血管病领域双边会议——“第十届新纪元国际脑血管病多学科共享大会（NEIMS 2018）”在北京隆重召开。会议期间，解放军总医院海南分院孙正辉教授做了《多模式血管重建处理大脑中复杂动脉瘤》的精彩授课，医维讯特将精华摘要如下，欢迎观看！

孙正辉教授精彩授课中

基本概念

大脑中动脉（MCA)是颈内动脉两个终支中较大的血管，缺血及梗塞最常累及此区。大脑中动脉（MCA）在解剖上一般分成4段或5段，Ml=水平段，M2 =脑岛段，M3=岛盖段，M4、M5合称为终末段或皮层支。

国内外文献均表明，部分大脑中动脉瘤更适合进行手术治疗，直接开颅行手术夹闭是大脑中动脉瘤经典的治疗方法，不仅可预防动脉瘤的再次破裂出血，而且可同时清除颅内血肿及预防脑血管痉挛等。由于大多数大脑中动脉瘤的宽颈解剖结构特点，动脉瘤栓塞后再通率较高。

大脑中动脉瘤手术治疗的方式包括：直接夹闭、动脉瘤弧立术、血管搭桥手术、血管重建术，以及血管搭桥联合其他方式。目前对于动脉瘤的搭桥手术主要有颅内-颅外（EC-IC）动脉血管搭桥术和颅内-颅内（IC-IC）动脉血管搭桥术两种方法。

EC-IC搭桥

IC-IC搭桥：B.原位侧侧吻合；C. 端端吻合; D. 血管再植; E. 血管移植。 

EC-IC搭桥是一种通过颅内外血管吻合从而建立新的血管旁路的技术,主要分为低流量搭桥和高流量搭桥两种方式。

IC-IC搭桥即供血动脉位于颅内，是通过血管再植，端端吻合，侧侧吻合和短距桥接来实现血流重建的技术。

对于一些复杂动脉瘤，单纯采用手术夹闭难以取得满意的效果，主要原因为：

（1）体积较大；

（2）结构复杂（梭形）；

（3）颅内血栓形成；

（4）厚壁、动脉粥样硬化或动脉粥样硬化斑块的动脉瘤；

（5）夹层动脉瘤；

（6）血疱样动脉瘤；

（7）囊性动脉瘤或颈动脉瘤。

因此，对于上述复杂动脉瘤，采用血管搭桥手术，使血管重建后孤立动脉瘤是一种比较理想的治疗方法。

术前评估

血管搭桥手术术前进行充分的评估非常重要，常见的检查项目包括：

（1）全脑血管造影（DSA）：有助于血管狭窄程度、代偿情况、脑灌注情况的评估；

（2）三维CT血管造影（3D CTA）：能显示脑形态学的变化，并同时反映脑组织生理学功能的改变；

（3）磁共振成像（MRI）：MR是目前检查脑梗死的最好方法，尤其是DWI序列，有助于分辨急性、慢性脑梗死，故对于搭桥手术术前评估非常重要；

（4）球囊闭塞试验(Balloon Occlusion Test，BOT)：评估患者对血管闭塞的耐受性；

（5）供体血管评估：包括桡动脉，大隐静脉，颞浅动脉。

术中监测

（1）术中DSA；

（2）微血管多普勒超声；

（3）神经电生理监测；

（4）ICG血管造影；

（5）MRI监测；

（6）CT监测。

病例一：高流量联合低流量颅外内血管搭桥

43岁，男性，巨大型大脑中动脉瘤

高流量和低流量联合搭桥手术

术后CTA/DSA检查，病人血管通畅

病例二：低流量搭桥

51岁，男性，头痛一个月 

术前MRA造影

术前DSA造影

远端有3个分支血管，取颞浅动脉，两支分别架在第一支和第三支上，第二支和第一支行原位侧侧吻合。

术后3D-DSA

术后CTA

病例三：EC-IC搭桥联合IC-IC搭桥

42岁，女性，头痛2个月, 大脑中动脉主干分叉部巨大动脉瘤

术后复查显示病人恢复良好

病例四：动脉瘤切除术与动脉端端吻合术

术前造影

术后DSA示吻合通畅

病例五：IC-IC吻合巨大型MCA动脉瘤

36岁，男性，癫痫1个月，巨大型MCA动脉瘤

术前血管造影

术中影像

病例六：血管搭桥联合血管再植术

38岁，女性，头痛3个月

术前3D-DSA

术后DSA

病例七：复发的巨大动脉瘤栓塞后大脑中颅内颅内搭桥 

11岁，男性，5个月前接受支架辅助动脉瘤栓塞术后复发的巨大动脉瘤

术前3D-DSA

术后DSA示恢复良好

总结

1. 大多数大脑中动脉瘤，特别是复杂类型，适合进行手术治疗而不是血管内治疗，手术治疗的治愈率高、死亡率和发病率低、复发率低；

2. 大脑中动脉瘤的治疗需要构建个性化和灵活的治疗策略；

3. 临床中面对复杂动脉瘤，应尝试多种手术治疗方式，而不是简单夹闭动脉瘤。