编者按：
中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部（Chronic Total Occlusion Club, China, CTOCC）成立于2005年，开辟了CTO术者之间学术互动的通道。9月28日~29日，“CTOCC中国行-安医站”活动在安徽医科大学第一附属医院高新院区成功举办。活动期间，严道医声网特别邀请成都中医药大学附属医院孔令秋教授（网名“孔较瘦”）就CTO介入治疗中的热点话题对安徽医科大学第一附属医院林先和教授进行了采访。
年轻医生不能做大棚里的豆芽菜
孔令秋教授：
冠脉介入是心脏病学中比较高层次的一个技术手段，但是我们发现一个趋势，这种趋势在大型心脏中心比较明显，就是我们做电生理的医生，有的只会做房颤、室速的三维射频消融，普通室上速二维射频消融反而不会。CTO介入治疗也有这个问题，现在一些学生考上了博士，直接就去做冠脉介入，临床上的基本功反而很生疏。这种趋势对他们个人成长肯定是没有好处的。作为介入领域的前辈，您认为要做CTO的话，有哪些基本功是必须要掌握的？
林先和教授：
这个问题提的非常好。实际上，我在2010年在德国进修的时候就发现了我们国家在这个方面的缺陷，而德国在这方面的经验值得我们借鉴。在德国，年轻医生在各个不同的小组进行轮转，首先是进行3个月到6个月的造影，把基本功学会，包括桡动脉穿刺和股动脉穿刺，这些基本功都掌握以后，然后再进一步做简单的A型病变，逐渐过渡到分叉病变，再到复杂病变。当时，我们在德国医院的心脏中心了解到，他们CTO的病例集中在两个人手里，其他人是不能做的。如果有的医生计划培养成CTO医生，也要在这两个CTO老师的指导下进行简单CTO的操作，再逐渐升级，一步步地培养。我认为这个模式就是一个理想的模式，所以我们心脏中心也是借鉴了这一模式，对于年轻人的培养是Step By Step，而并不是让他们一上来就做CTO。
为什么这样做，就因为我们现在面对的虽然是一个病变，但是这个病变的处理技术需要我们具备厚重的基本功，才能达到应对自如。在CTO处理时，要经常进行策略的转换，这是需要经过多少年的磨炼才能具备的素质，而不是说简简单单的“工匠”。为什么葛均波院士、葛雷教授这一大批人能把CTO的流程图拿出来？因为他们已经从技术层面提升到一个战略层面了。所以，我非常希望我们的年轻人能够潜下心思来一步一步地成长。
孔令秋教授：对，要把基本功练好。
林先和教授：不能做大棚里的豆芽菜，一旦见到阳光就不行了。在功底很浅的情况下是长不高，也走不远的。
孔令秋教授：
咱们安徽医科大学第一附属医院的年轻医生在学习介入期间要不要轮转，比如说定了冠脉、或者电生理方向，要不要彼此换组进行系统学习？
林先和教授：
在我们科室，只有副主任医师以上的医生才有自己的方向，副主任医师以下的主治医和住院医是不分专业的，要在我们心脏中心的各个病区之间轮转。冠脉、电生理、心力衰竭、高血压以及急诊等方面的基础处理都要学习。完成轮转，升到副主任医师以后，我们才根据他个人的喜好以及科室的需要来给他定一个方向。这样对他本人的成长也更加有利。
孔令秋教授：这个确实很重要。之所以我提出这个问题，就是现在很多医生熟练掌握了桡动脉途径介入治疗，股动脉穿刺反而越发生疏，穿刺和止血都存在问题，并发症越来越多。我自己早些年一直都在轮转，先学了3年心脏超声，又做了2年电生理才去做冠脉，跨度还是比较大，但是我深深的体会到，每一个专业都有它自己的基本功。在一些医院有做冠脉的医生不会装起搏器，必须请电生理医生；而做电生理的医生做穿刺穿房间隔时伤及主动脉，又必须找冠脉的医生过来造影的现象非常普遍。这种专业划分造成的亚专科之间知识断层非常麻烦。像林主任科室这种年轻医生不分专业，必须轮转的方式对基本功培养是非常好的。
林先和教授：过早分专业不光走不远，而且在手术时也更容易出现并发症，容易出现一些医疗纠纷。对于病人来讲，可能一下子因为一个小的失误就丧失生命，这对医院、病人、医生三方面都是不利的。所以可以这么讲，对年轻医生基本功怎么要求都不过分。
做CTO的目的不是让血管再通，而是让缺血的心肌得到及时救治
孔令秋教授：
现在，对CTO介入治疗其实还是有一定争议的，其中一种看法就是觉得有一些CTO做得太过了。您认为哪一些病人更适合做CTO的介入治疗？哪一些病人是不需要做，或者说咱们在术前需要做哪些检查来评估这方面的内容？
林先和教授：
这个是前些年我经常在CTO会议上谈的问题。为什么呢？因为我前些年做了一些探索，就是说对于CTO病例做之前要通过活性心肌检测进行辅助决策。我们做CTO的目的不是让血管再通，而是让这些缺血或濒死的心肌能够得到及时救治，让它能活过来，改善心功能，改善预后。
首先，如果我们现在这个地方确实有缺血心肌，它的缺血有明显的症状，而且是跟CTO相关的，这样的血管我们开通以后患者获益是比较大的，这就是适合手术的。
其次，对于侧枝循环又非常好，病变这里没有太多成活心肌，另外CTO的血管很小，开通以后对整体心功能的贡献不是很大，对这样一些病例就不要去开通。
第三，我们可能认为这个CTO值得去开通，但是要让病人冒着生命的风险，病人有可能在手术过程中间出现心脏骤停、死亡，这种病例也要慎重，要去充分评估风险与受益。
其实，我们现在有很多其他的技术，跟兄弟科室合作做杂交手术、搭桥手术等，都是我们不同的应用选择，并不是我们遇到CTO的病人，只能选介入这一种方法。
ADR技术开展的前提是不损伤重要分支
孔令秋教授：
心脏外科和心内科之间有些争议也是一直存在。我们现在常说心外科医生是我们坚强的后盾，他们却总是认为我们做的很多治疗，其实都可以去外科做。昨天，我们在讨论ADR技术时谈到长度大于20毫米的CTO，近端和远端虽然都在真腔里面，但是中端有很长一截可能在内膜下面。您是如何看待ADR这项技术的？
林先和教授：
应该讲，这两大方面的意见都有可取之处，也都走了一些极端。为什么这么讲呢？介入医生觉得介入都能解决的问题不需要外科医生，甚至有的地方说我们不需要心脏外科，这个观点肯定是不对的。因为凡事总有一个极限，介入也有它的极限。外科医生也有他的极限，有一些病人一麻醉可能就不行了，你怎么做开刀呢？所以两个方面都应该要互相的靠拢。在我们中心，对于高危的复杂病变，我们会跟外科医生坐在一起探讨，看看哪一个技术对病人更有利，我们采用哪个技术，而不是说我们哪个技术更娴熟。做这个决策时，不能立足于我们的立场，而要立足于病人的需要。
孔令秋教授：对，是这样子的。
林先和教授：所以刚才您提到ADR的技术，现在有越来越多的介入医生已经能够逐渐接受。这个技术理论上讲，和平行导丝、日本的Knuckle导丝实际上是异曲同工，就是从内膜再进入真腔的一个技术。只不过平行导丝离的近一点，Knuckle破坏的大一点，ADR反正是穿刺。它整个思路是一样的，只是用的不同的手段，我不知道您是不是认可我们这个说法？
孔令秋教授：是这样的，只不过对内膜的破坏手段不一样。
林先和教授：破坏的手段不一样，结果是一样的，这个思路应该大家都是异曲同工，都想到一起来了。所以，我们希望对CTO感兴趣的医生，不单单是为了成功去做它，也要看看做出来对病人到底是有利，还是没利，或者说我们的努力和获益成不成正比。
做ADR我们不排斥，但是如果有很多重要的分支在这个地方，我们为了把远端做通，而牺牲了那么多侧枝，我觉得这个获益就不大，至少说是有瑕疵的。如果说这一端血管它没有太多的重要的分支，我们去做ADR，那就很好，是我们乐意见到的。也就是ADR技术开展要有前提，前提就是不损伤重要分支。
孔令秋教授：对，所以不保护重要分支的CTO介入治疗是没有意义的，很多时候就是把主干掏通了，把以前重要的分支给搞闭了，病人反而病情加重了。
林先和教授：是的，那你还不如不做，为什么？给一点机会留给外科医生搭个桥。
孔令秋教授：对，因为闭塞端里面的心肌可能是死的，但是分支里面的心肌是活的，把活的给弄死了，把死的又给开通了，没有意义。
林先和教授：问题就在这里，所以我们做手术目的，还是要回到看能不能拯救这些濒死的心肌。
想迎头赶上去，我们不敢懈怠
孔令秋教授：
咱们安徽地区CTO发展的现状怎么样？每年做多少台？成熟的术者现在培养现状如何？
林先和教授：
这个问题提起来都是泪。因为安徽走出去的很多医生都非常优秀，本次邀请的葛雷、汝磊生、李成祥、陶凌几位教授都是我们安徽人，其他也还有很多专家都是安徽人，在外面都发展得非常好。但由于安徽是中部地区，受到各方面条件的限制，应该讲CTO的发展是滞后的。这些年我们发现了这个问题，就希望能够在CTO介入技术的提高方面做一些推动。我们医院的心脏中心，最近进行了一定的规模扩张，从原来的90多张床位，扩大到230张床位，从原来一个导管室，扩大到4个导管室。这样，就给了我们时间和空间来做一些需要耐心、耐力去研究的病例。所以，近几年来，安徽省的CTO的病例也在不断地上升，去年我们一个中心做了200多例。
孔令秋教授：相当多了。
林先和教授：应该说，要想迎头赶上去，我们不敢懈怠，真是一天当三天过，真是这样的。我基本上是早晨6点半就要出发到科里，晚上11点到12点才能回家，这几年都是这么过来的，因为我们过去欠的账太多了。我们要努力追赶，要进步要发展，就要有自己的技术力量，要有自己的平台，所以首先我们要自己打造一些平台，其次我们也需要像葛均波院士、霍勇教授等大专家的平台来支持我们。可以说，大家对这个技术都是非常的热情。正是基于具有这样一个基础，我们向葛均波院士去申请，希望能让CTOCC走到安医大，推动安徽CTO技术的发展，让更多的年轻人能够加入到我们队伍里来。这个申请得到了葛院士的支持，从两天的情况看活动取得了令人满意的成果。我们也希望能够以此为契机，使得安徽省的CTO介入治疗水平能够再上一个台阶。
