对于心功能较差的无休止室性心动过速（室速）患者该如何治疗？抗心律失常药物已联合应用可达龙、倍他乐克治疗，无效。根据室性心律失常治疗指南，对于无休止室速患者，唯有尝试导管消融治疗。笔者结合室性心律失常治疗指南与患者自身情况，介绍导管消融治疗1例持续3年无休止室速。
病历资料
患者，男，23岁。2014年11月6日，因室速，胸闷，腹胀3年来我院就诊。患者2011年8月2日，因胸闷，上腹胀，咯粉红色泡沫痰，心电图示室速，在当地医院对症治疗，好转出院，随后3年，一直采用抗心律失常药物治疗。入院体检，血压 90/64 mmHg，脉搏120次/分，神清，精神状态较差，口唇紫绀，心脏浊音界位于第五肋间左锁骨中线外2cm，可闻及奔马律，Pro-BNP 6,321 ng/L，心脏超声示左室舒张末期内径(LVDd) 69 mm，左室收缩末期内径 （LVDs）59 mm，右房直径（RAD）52 mm, 右室直径（RVD）46 mm, 心脏核磁共振提示左室射血分数（LVEF）10.6%。心电图提示宽QRS波心动过速，VA分离，诊断室速（图1）。动态心电图记录全程室速。

标测与消融
导管放置，电生理检查与右室造影 术中穿刺左锁骨下静脉及股静脉分别置入右心室（右室）导管 (4极) 至心尖部及冠状静脉窦(10极)导管。腔内心电显示持续性宽QRS波心动过速，VA分离，周长490ms。血压85/55mmHg。采用大弯Agilis可调弯鞘（St Jude Medical, St. Paul, MN, USA），进入右室，完成右室造影（图2）。X线调整到低剂量模式。

标测与消融 在Agilis可调弯鞘帮助下，采用盐水消融导管（Coolflex, St Jude Medical, St. Paul, MN, USA）结合接触标测One map功能，快速构建右室三维几何模型，并完成室速的激动、起搏与拖带标测，证实室速起源右室心尖部。靶点局部电位提前室速QRS波32ms（图3），靶点起搏标测12分，拖带为隐匿性拖带（图4）。左室心尖间隔部标测激动标测局部电位晚于右室心尖部。消融设置为30W, 43, 10ml/min, 消融5S，室速终止（图5）。并在局部巩固消融。左右室窦律下电压标测，均未见疤痕。电生理诱发，未出现室速，手术结束。整台手术X线时间15.6min，X线剂量100cMy。



消融术后处理及随访
        术后1周Pro-BNP降至1323 ng/L，心脏超声示各心腔明显缩小，LVDd 68 mm，LVDs 59mm，RAD 38 mm, RVD 42 mm，LVEF 36.4%。术后1月时患者自觉症状良好，心脏超声示各心腔显著缩小，LVDd 60 mm，LVDs 47 mm，RAD 32 mm, RVD 23 mm，LVDs 45.6%。动态心电图未见室速，也未见室性早搏。术后2月，患者自觉显著改善，心脏超声各心腔进一步缩小，LVDd 58 mm，LVDs 45 mm，RAD 29 mm, RVD 22 mm，LVDs 51%。动态心电图未见室速，室性早搏，3次/24h。
 
讨论
        2009年室性心律失常导管消融专家共识推荐对于无休止室性心动过速（室速）患者，不论合并器质性心脏病与否，排除可逆性原因引起，经抗心律失常药物治疗无效或患者不能耐受抗心律失常药物，应推荐导管消融治疗。2012年心律失常装置治疗指南明确推荐无休止室速患者不适合植入ICD。2014年室性心律失常治疗专家共识也间接推荐无休止单形性室速应尝试导管消融治疗。
        本例患者室速无休止发作3年多，心功能较差，核磁共振LVEF只有10.6%。术前经药物优化治疗改善心功能后，尝试导管消融治疗。对于这样患者手术的难度系数与风险不言而喻。术前针对患者术中可能出现的情况如急性左心衰、迷走反应、右室很大固定鞘很难辅助消融导管进入右室、心脏穿孔、心功能很差手术时间不宜长等每一个细小环节都做了认真准备。结合室速心电图特征，初步判定室速起源于右室心尖部。“磨刀不误砍柴工”，术前充分准备，也换来手术的顺利完成。譬如，该患者因右房、右室特别大，常规使用的Swartz鞘很难跨越三尖瓣环，立即换成已准备好的Agilis可调弯鞘顺利完成右室造影，并快速完成激动、起搏与拖带标测，找到靶点。穿刺也是有经验丰富的术者完成。
        值得提出的是，对于无休止室速应尽早进行导管消融治疗，以免室速持续时间长，心功能越来越差，错过导管消融治疗的最佳时机。对于心功能较差的无休止室速导管消融应该在有经验的电生理中心进行。