川西北地区首例！罗彩东教授、戴闽教授团队成功完成院内首例SAPIEN 3瓣膜¹植入
2021-12-13 15:18
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2021年11月27日，绵阳市中心医院罗彩东教授、戴闽教授团队在四川大学华西医院陈茂教授、冯沅教授的指导协助下，挑战二叶瓣畸形合并升主动脉瘤，顺利植入一枚26mm SAPIEN 3瓣膜。在多学科团队的紧密配合下，术者克服患者横位心、二叶瓣畸形、瓣膜钙化、升主动脉瘤等困难，顺畅完成过弓、跨瓣等一系列操作，实现了手术的圆满成功。这也是绵阳市中心医院及川西北地区首例应用SAPIEN 3瓣膜完成的TAVR手术。


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患者基本情况

患者男性，62岁，主动脉瓣二叶式畸形（Type 1型）伴重度狭窄。


影像学检查结果

术前心脏超声结果显示，患者主动脉瓣开放明显受限，呈二叶式畸形（Type 1型），主动脉瓣前向血流Vmax 4.2m/s,峰值跨瓣压差71mmHg，平均跨瓣压差41mmHg，窦部内径31 mm，主动脉瓣环内径22mm；升主动脉瘤样扩张，内径50mm。

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术前CT结果显示，主动脉瓣口面积495.3mm²，瓣环平均直径25.4mm，瓣环周长80.4 mm；LVOT面积432.1 mm²，LVOT平均直径24.1 mm；升主动脉平均直径51.5 mm；心夹角63°。

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结合患者病史及术前检查结果，参与手术的临床医生展开了热烈讨论，均认为患者Type Ⅰ型二叶瓣，轻度钙化，左右冠脉开口高度14.1mm/15.8mm，冠脉闭塞风险低，但术中操作需克服以下难点：
1、瓣叶稍长且RCC-LCC嵴部及NCC边缘纤维样钙化，影响瓣环尺寸选择；
2、升主动脉瘤样扩张，平均直径51.5mm，主动脉夹层风险较高；
3、横位心，Horizon aorta 63°，主动脉瓣和升主动脉严重不重合。
经专家团队综合评估，最终决定选用23mm预扩球囊及26mm SAPIEN 3瓣膜。

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手术过程

1．术中建立双侧股动脉入路，以右股动脉为主，经左股动脉猪尾行股动脉造影。

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2．使用23mm球囊预扩，无腰征无反流，嵴部钙化被推开，进一步证明可以选用26mm瓣膜的且使用其标称容积，瓣环撕裂风险低。

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3．通过支撑导丝，送入SAPIEN 3瓣膜，使用独特调弯功能，保证安全过弓并成功跨瓣。

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4．调整至共平面角度，瓣膜到位，180次/min快速起搏下精准释放26mm SAPIEN 3瓣膜。

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5．瓣膜植入且撤出导丝后，造影及超声结果均显示瓣膜工作良好，无残余瓣周漏，瓣膜植入成功。

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6．对侧入路进行造影，排除主入路并发症，手术顺利结束。

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 术后点评 | 罗彩东：复发瓣膜病变患者的TAVR治疗新武器


严道医声网： 患者术中及患者术后恢复情况如何？
罗彩东教授：这位患者升主动脉扩张明显，且合并瓣膜钙化，如果使用自膨瓣，术中出现血管夹层的风险比较高，而SAPIEN 3瓣膜外送壳和瓣夹尺寸都相对较小，植入过程比较顺利，术后即刻就拔除了临时起搏器，现在恢复情况也比较好。
严道医声网： SAPIEN 3的操作体验和优势如何？
罗彩东教授：这是我们首次使用SAPIEN 3瓣膜，和自膨瓣比较，术中操作相对更得心应手，更容易掌握，这和SAPIEN 3本身的产品设计有很大关系。第一是因为自膨瓣的输送壳尺寸一般是24F，而SAPIEN 3瓣膜的输送壳仅14F，比前者小了近一半，大幅度降低外周血管损伤的风险。第二，SAPIEN 3的可调弯输送系统，使得瓣膜在输送过程中不接触血管壁，避免血管损伤和夹层风险，尤其对于合并升主动脉瘤的患者，这是SAPIEN 3的独特优势；此外，SAPIEN 3瓣膜的长度比自膨瓣短2-3公分，可以更进一步降低动脉夹层风险。最后，对于横位心，升主动脉和主动脉瓣不同轴的患者，SAPIEN 3的优势更加明显，位置固定更加牢靠，瓣膜一次性释放，释放过程中移位风险低，出现手术并发症的风险更低。
严道医声网： 首次SAPIEN 3瓣膜完成手术后，您有哪些操作技巧或体会能和大家分享？
罗彩东教授：第一，总体而言，对于合并升主动脉瘤的患者，从病人的疗效和安全性考虑，球扩瓣可能是一个较好的选择，能更好的解决患者的问题；第二，手术操作方面，自膨瓣对外周血管入路的要求更高，股动脉直径要超过6毫米，但SAPIEN 3可以通过5毫米的外周股动脉而不增加出血风险；第三，对于主动脉弓钙化、横位心、升主动脉和主动脉瓣严重不重合的病人，选用球扩瓣，会有更好的操控性，更进一步降低并发症风险。
严道医声网：本次手术成功开展对团队和医院来说有哪些独特意义？
罗彩东教授：我们医院作为地市级医院，是川西北的区域医疗中心，未来会面对很多心脏瓣膜病患者的治疗任务。以前，这类患者都需要在体外循环支持下外科开胸完成手术，相当一部分病人不具备治疗条件，而现在有了这款瓣膜的支持，扩展了TAVR的适应症范围，给患者带来的益处是显而易见的。
其次，我们医院从 2018年开始专门布局成立心脏瓣膜团队，包括心内科、心外科、血管外科、麻醉、超声和CT，还专门送团队医生到国外学习观摩，从2020年9月开展第一例TAVR手术，截至目前完成了近20 例，这一系列的工作能够顺利开展，得益于医院在人才、物资和政策方面的支持。
未来，希望我们团队继续不断提升自身水平，争取迈进国内前沿队伍，能够成为川西北地区的亮点，从而更好的为患者服务。

专家简介

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罗彩东

绵阳市中心医院

心内科主任，绵阳市心脏起搏与电生理主任委员，绵阳市胸痛全市模式质量控制组组长，四川省心血管专委会委员，四川医师协会心血管分会常委，中国医师协会心血管分会基层学组委员，中国心血管健康联盟胸痛专家委员，中国胸痛中心认证专家。

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戴闽

绵阳市中心医院

博士，主任医师，硕士研究生导师，绵阳市中心医院内科部主任。四川省卫健委学科带头人后备人选，四川省医学会电生理与起搏专委会委员，绵阳市医学会电生理与起搏专委会常务委员，绵阳市医学会双心医学专委会常务委员。德国Dusseldorf Central Hospital访问学者，以色列Soroka University Medical Center访问学者。


参考文献：

注释：1. SAPIEN 3瓣膜为经导管主动脉瓣膜系统，注册证编号：国械注进20203130291。 

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