近年来，TAVI适应证不断扩大，但是面对越来越多的高难度复杂瓣膜病变患者，心血管医生对器械设计和性能的要求也在不断提高。在此情况下，VitaFlow Liberty™的上市不仅为众多瓣膜患者提供了更佳选择，更拉开了国内TAVI领域全面进入电动可回收时代的序幕。
2021成都国际心脏瓣膜病介入治疗会议期间，微创心通特别举办3场专题会，盛邀国内近40位知名结构性心脏病领域专家共同探讨最新的临床数据及临床研究问题，并进行高难复杂病例展示及经验分享。会议中，众多专家的密切交流与切磋，为我国TAVI领域跨越“量质”齐增的关键阶段起到促进作用，为降低临床专家的学习曲线及手术风险提供了宝贵经验，更为造福众多瓣膜患者贡献了积极力量。
小编特此整理了会中展现的4大亮点，带你速览这场TAVI学术盛宴：
1
全新探索——TAVI治疗单纯主动脉瓣反流
2
临床数据——4年VitaFlow®随访结果，二叶瓣和三叶瓣临床数据同样优异
3
风险处理——高冠脉风险患者的评估及治疗
4
百家争鸣——电动可回收对于不同解剖结构的治疗新理念
亮点1
全新探索—TAVI治疗单纯主动脉瓣反流
1.1：南京市第一医院治疗反流的经验及SEASON AR研究
张俊杰 南京市第一医院
观看链接 - 1月8日线下会 11：45 开始
www.drvoice.cn/course/1932
张俊杰教授首先从病因学角度出发，对比了主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄的发生发展机制、病变特点及介入治疗策略的异同，重点分析了心力衰竭对慢性主闭患者生存率的影响。
张俊杰教授谈到，心功能正常的慢性主闭患者，5年和10年生存率分别为87%和75%；而一旦出现心力衰竭，心功能降至II级，则10年生存率显著下降至59%；如果心功能进一步恶化，达到NYHA III-IV级，则3年生存率仅有28%，换言之，接近70%的患者会在3年内死亡。由此可见，心功能状态对于慢性主闭患者的生存预后具有重大影响。
此后，张俊杰教授分享了南京市第一医院近1年半完成的38例重度AR合并心衰的外科高危患者TAVI治疗数据，基线数据显示平均年龄71岁，平均EF51%，其中超过30%的患者EF<50%,平均STS5.12%，其中40%的患者STS超过4%，26%的患者合并横位心，15%的患者进行了TAVI+PCI。患者瓣中瓣比例仅10%（4例），最近7例使用电动可回收VitaFlow Liberty™瓣膜，无一例发生瓣中瓣。
瓣膜植入成功率86%， 起搏器植入比例18%，无瓣周漏及死亡事件发生。术后6个月随访，死亡患者1例（2.63%）
6个月患者全因死亡仅为1例，占比2.63%。术后患者6分钟步行距离提升40%，生活质量稳步提升。
TAVI术后6个月临床数据
6个月患者6分钟步行距离对比
SEASON AR 全球第一个自膨式纯反流RCT研究
讲座最后，张俊杰教授简要介绍了陈绍良教授牵头开展的SEASON-AR研究，这是全球首个针对心衰合并重度主闭的外科高危患者进行TAVI，1：1入组到单纯药物治疗或药物+TAVI治疗组，计划入组210例，主要终点是术后1年全因死亡、致残性卒中及心衰再入院率。张俊杰教授总结谈到，对于解剖结构适合的重度AR患者，采用目前的VitaFlow Liberty™瓣膜可以安全有效进行TAVI手术，SEASON-AR研究将进一步验证其有效性和安全性。
1.2:VitaFlow Liberty™治疗反流的应用技巧
尚小珂
华中科技大学同济医学院附属协和医院
观看链接 - 1月5日心通专题会
www.drvoice.cn/course/1889
尚小珂教授结合华中科技大学同济医学院附属协和医院的单纯主动脉瓣反流TAVI的相关开展经验，并着重介绍了单纯AR行TAVI的常见问题、解决策略及操作技巧。
单纯AR行TAVI需面临瓣膜飞出、瓣膜植入过深、高瓣中瓣比例等问题；同时，术中也可能因为各种细节问题（如摩擦力不足、oversize不足）导致瓣膜释放过程中上滑或跳出、成功植入后上移等，因此术者不仅需在术前对患者解剖结构进行谨慎评估，并选择合适的解剖结构以铆定瓣膜，更需要熟练掌握操作技巧和解决方案。
单纯AR行TAVI面对的问题
瓣膜飞出（非限制性瓣口，血流冲击）
瓣膜植入过深（左束支、三度、二尖瓣受压损害）
高瓣中瓣比例（冠脉通路问题、耐久性）
单纯AR行TAVI术中释放难点
前1/4：鞘与根部相对运动幅度大、定位难
1/4-1/3：同轴问题，无法均匀铆钉流出道
1/3-2/3：明显下滑，血流冲击飞瓣
后1/3：支架弹跳、花冠未及时铆定
选择合适的解剖结构极为重要
单纯AR经皮TAVI治疗可行，操控难度大，需术前仔细评估解剖可支撑的铆定区（建议：瓣环<27.0mm）
第一铆定区：
可靠的限制性内凸、长流出道
（LVOT<annulus，间隔基底部肥厚凸出，膜部 右冠瓣下内凹结构、流出到长直筒区，oversize="" 5-7mm）
第二铆定区：
限制性开口瓣叶或长支撑性瓣叶
（TYPE1、交界钙化粘连、扩张面积≤瓣环。悬挂支架腰部、保持覆膜区上缘仍高于瓣环水平）
补救铆定区：
内收型窦管交界、升主不宽
（STJ<33，高度>12，Ao-SJT>4mm）
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单纯AR行TAVI单中心实践数据
经皮TAVI治疗单纯AR实施逾100例（含带教）
技术失败+死亡+转开刀共5例，发生飞瓣5例
瓣中瓣比例约1/4 （放开反流患者入选标准后一段时间瓣中瓣比例更高）
2021下半年起应用VitaFlow Liberty™，连续30余例手术的瓣中瓣比例为0，证明VitaFlow Liberty™电动可回收系统在治疗AR时防止瓣中瓣有较高的优势
VitaFlow Liberty™治疗AR的优势
直筒型、自身下滑力小
低端PET有一定摩擦力
瓣区低、能快速放出、释放中1/3冲出概率低
花冠软而高、六边形、下滑摩擦力更大
输送系统控制性能更稳定、有高位的容错空间
1.4：阜外华中心血管病医院心外科是使用TAVI 治疗单纯反流的经验 -34例无死亡/转开胸
王圣 阜外华中心血管病医院
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在阜外华中心血管病医院心外科为期3年多的临床探索过程中，王圣教授共完成34例TAVI治疗。2019年起主要通过经股动脉完成TAVI治疗，共完成27例经股动脉TAVI，应用VitaFlow®瓣膜完成26例。
目前，患者无一例出现死亡、循环崩溃、中转开胸、血管并发症等不良事件，且均在2周内顺利出院。这既是术者精湛精湛技术的表现，亦是VitaFlow®瓣膜优异性能的彰显。为加深临床术者对高难病例的理解和对VitaFlow®瓣膜的应用，王圣教授带来具有特殊解剖结构的3例TAVI手术，并从术前评估、器械选择等多方面详细讲解此类高难病例的针对性手术策略。
亮点2
4年VitaFlow®随访结果显示，二叶瓣和三叶瓣临床数据同样优异
潘文志 上海复旦大学附属中山医院
潘文志教授分享了VitaFlow®瓣膜临床研究四年随访结果，并着重介绍了其在二、三叶式主动脉瓣中的随访结果。据4年随访结果显示，全因死亡发生率为12.7%（14/110）。其中，心血管死亡发生率为7.2%（8/110），卒中死亡发生率为12.7%（14/110），而严重卒中死亡发生率仅占卒中死亡发生率的1.8%（2/110）。
同时，潘文志教授通过4年随访数据介绍了二叶瓣和三叶瓣亚组的分析结果。两组人群基线特征差距不明显，在年龄、性别、STS评分以及合并疾病方面的差异并无统计学意义，Kaplan-Meier曲线显示两组人群全因死亡率也无明显差异。
Kaplan-Meier曲线-二叶瓣和三叶瓣亚组对比
二叶瓣和三叶瓣亚组术后跨瓣压差和瓣口面积对比
在瓣膜参数方面，二叶瓣和三叶瓣两组术后的跨瓣压差和瓣口面积均有明显改善，且两组差异无统计学意义，显示使用VitaFlow®瓣膜的二叶瓣患者的TAVI术后效果与三叶瓣患者相当。
亮点3
高冠脉风险患者的评估及治疗
3.1：河南省胸科医院对冠脉阻塞高风险的防范经验
杨鹏伟 河南省胸科医院
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对于临床术者而言，在术前或术中对冠脉阻塞进行有效预测具有一定难度，而术后迟发的冠脉阻塞也是导致患者死亡风险升高的重要原因。河南省胸科医院对于冠脉阻塞高风险患者制定了6步机制，杨鹏伟教授结合一实际病例，深度展现术中避免冠脉阻塞发生的有效措施。
河南省胸科医院对冠脉阻塞高风险的6步防范经验
第一：术前需要经过详细的CT分析，分析冠脉高度、窦的大小和高度、瓣叶长度及增厚或钙化等参数初步确定冠脉风险
第二：术前借助3D打印技术，直观地了解主动脉根部的结构，通过体外实验模拟手术进一步评估冠脉闭塞的风险
第三：通过术中球囊预扩结合造影，直接显示冠脉闭塞的风险
第四：根据第三步的结果，决定采取预置导丝还是冠脉支架进行冠脉保护下进行TAVI手术。
第五：对于双侧冠脉阻塞高风险患者，术中可行冠脉双保护。同时术前植入ECMO或备好体外循环，一旦出现冠脉阻塞后立即启动，再从瓣膜支架内开通冠脉，植入烟囱支架。必要时急诊开胸搭桥。
第六：情况允许的话尽量选择小一号瓣膜低位释放，减少后扩张，降低冠脉阻塞风险。
案例病患为一位76岁女性，入院后经心超诊断为主动脉瓣重度狭窄伴少中量返流。术前CTA显示，瓣环周长71.6mm，LVOT周长67.8mm；左冠高度仅7.8mm，冠脉开口附近有钙化、瓣叶长，右冠高度和瓣叶长度尚可但窦宽相对瓣膜较小，因此两侧冠脉均存在风险。因此借助3D打印技术，直观地了解主动脉根部的结构。
CT评估风险因素
3D 打印评估右冠风险较高，左冠风险较低。
左冠开口高于左冠瓣顶端，
缝隙>4mm
左冠开口高于左冠瓣顶端，
缝隙<2mm,窦部残余空间不足
该位患者术中经右侧股动脉建立入路，送入22mm球囊行预扩后造影显示右冠完全不显影，因此应用Guiding导丝于右冠内送入3.0×18mm支架。由于患者股动脉入路偏细，在送入支架后给瓣膜的输送和定位造成了较大困难，最终在造影指导下，根据瓣环钙化分布情况对瓣膜释放位置进行了判断。同时，患者在瓣膜释放至1/3时出现室颤，遂进行快速释放以便于进行除颤措施。患者血流动力学稳定后，经造影显示瓣膜位置理想，未见明显瓣周漏，且右冠显影较为良好，整体成效显著。
3.2：严重钙化冠脉高风险患者术中可通过球囊预扩确定瓣膜选择，避免冠脉风险
周逸蒋 浙江大学医学院附属第一医院
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周逸蒋教授通过分享一例严重钙化冠脉高风险患者展示如何在术中通过球囊选择和预扩判断合适的瓣膜经行植入。该位患者为78岁男性，具有主动脉瓣重度狭窄合并重度关闭不全及冠脉高风险。术前CT评估显示瓣环周长96.3mm，LVOT周长88.9mm，瓣叶钙化严重，考虑采用“downsize”策略；此外，左冠开口高度仅9.6mm，且开口处钙化严重，术中发生冠脉阻塞风险较高。因此周逸蒋教授定制了完善的球囊预扩及瓣膜选择策略。
针对球囊扩张、左冠遮挡的实时情况选择对应治疗方案
术中经右股动脉成功建立入路，经22mm球囊扩张后造影显示有腰无反流，遂送入VitaFlow Liberty™ #24瓣膜于标准位进行释放；由于无冠窦有一严重钙化处，在缓慢释放过程中，瓣膜顺利锚定在合适位置、未发生明显位移，且左冠显影明显、未发生冠脉阻塞情况。术后评估显示，峰值跨瓣压差为7 mmHg，仅有微量瓣周漏。
3.2：冠脉保护撤出后右冠开口发生遮蔽，VitaFlow®大网孔助力PCI Rewire
戴闽 绵阳市中心医院
观看链接 - 1月6日心通晚间卫星会
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戴闽教授分享一列案罕见的海德综合征TAVI合并术中PCI Rewire。病患为一名70岁女性，因“反复活动时胸痛，气紧1年余，加重伴黑便1周”入院，CT示左右冠窦、左无冠窦均有轻度钙化粘连，左冠瓣瓣叶较长且增厚严重，瓣环周长68.9mm、LVOT周长55.4mm、LCA Height 12.8mm、RCA Height 12.9mm，瓦氏窦直径27.8mm、消化道断层显影示消化道出血“阳性”，小肠出血可能性大；血管性血友病因子未明显降低。综合以上检查结果考虑该患者为海德综合征，因患者冠脉有堵塞风险，“downsize”原则，选用VitaFlow®21mm瓣膜，备VitaFlow®24mm瓣膜，并在术前给予冠脉保护。
术中，VitaFlow®21mm瓣膜于零位释放，在瓣膜释放以及冠脉保护导丝撤出过程中RCA并没有遮蔽，但瓣膜完全释放且冠脉保护完全撤出后，RCA发生遮蔽。基于以上情况，人员经讨论后决定在RCA植入冠脉支架，即使用2.5×20mm球囊预扩，于左右冠窦交界处至右冠开口植入3.5×30mm支架一枚，又用4.5×15mmNC球囊后扩，最终第二枚支架成功植入。
左右冠窦交界处至右冠开口植入支架维持血流通道
临床工作中若遇到冠脉存在闭塞风险的患者，一般会提前预置冠脉保护。该病例中的患者情况比较特殊，瓣膜完全释放且冠脉保护完全撤出后RCA才发生遮蔽。由于VitaFlow®瓣膜的大网孔设计，当术后冠脉开口有较高风险时，PCI 完成Rewire也能更易成功。
亮点4
百家争鸣—电动可回收对于不同解剖结构的治疗新理念
4.1：极度横位心配合电动回收和“反推”操作可助力瓣膜定位与同轴
冯沅 四川大学华西医院
观看链接 - 1月6日心通晚间卫星会
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冯沅教授则结合精彩的手术案例，分享了VitaFlow Liberty™对于极度横位心的应用体会， 以及通过“反推”技巧获得更好的同轴效果。
该案例患者为64岁女性存在超级大横位心且左室心肌明显增厚、心腔小的症状。术中观察主动脉瓣根部造影，用20 mm球囊进行预扩，复查造影时瓣叶刚好打开且无明显腰征，遂用圈套器辅助VitaFlow®24mm瓣膜跨瓣，以较保守措施进行低位释放。
第一次瓣膜释放
第一次瓣膜释放位置较深，遂将瓣膜部分回收拉高后重新定位并“反推"帮助瓣膜调轴后完成释放，完成后，造影显示瓣膜植入深度较好，未出现明显瓣周漏。
第一次释放位置较深
二次释放时反推-同轴效果明显
"反推"操作特别适合类似于VitaFlow®这种质地的瓣膜，也是区别于其他瓣膜的一大优势。植入位置合适时，可以通过前推VitaFlow®瓣膜瓣架使其打弯，接近大弯侧。在反推过程中，可以使瓣膜左边上提，右边下降，进而形成更佳的瓣膜轴向。但若遇到反推后瓣膜两边都下降的情况，一般是因为植入的瓣膜尺寸较小，锚定不牢固，此时便需要回收瓣膜，更换较大尺寸瓣膜进行再次释放。
对于该患者，术后即刻造影示瓣膜植入深度较好，没有明显瓣周漏，因瓣膜并无钙化，未进行球囊后扩。术后超声示主动脉瓣瓣口流速2.3 m/s，主动脉瓣跨瓣压差12 mmHg，无二尖瓣、三尖瓣反流。
4.2：EF值极低高危患者在半麻下通过小球囊逐步打开瓣膜开口，可降低循环崩溃风险
李林峰 江西省人民医院
观看链接 -1月8日线下会35：11 开始
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江西省人民医院李林锋教授代表洪浪教授团队，分享了一例EF值极低的TAVI手术。患者为69岁男性，术前超声心动图提示主动脉瓣重度狭窄合并微量反流，二叶瓣（Type 1型）合并重度钙化，主动脉瓣前向血流Vmax 4.1m/s，PG 65mmHg，主动脉瓣口面积0.3cm2，EF 19%，术前CT分析提示LCA 11mm，RCA 9.2mm，右冠风险稍高，横位心。
最终，手术团队决定采用静脉镇静的“极简式”麻醉方案，在经胸超声联合DAS指导瓣膜植入。首先采用了12mm外周球囊预扩主动脉瓣口，经胸超声评估，扩张后EF由19%上升至25%，血氧饱和度由93%上升至99%；但初次扩张后患者即刻出现阿斯综合征，经心肺复苏后生命体征回复平稳；随后再次使用18mm球囊预扩，EF进一步上升至30%。在此心功能条件下，决定实施TAVI手术。由于患者入路仅5.4mm，选择植入VitaFlow®24mm瓣膜。
小球囊反复扩张的讨论环节总结
为何选择小球囊反复扩张策略？
出对于EF极低主动脉瓣重度狭窄患者，通过小球囊扩张可以有效改善血流动力学状态，即使扩张后即刻出现反流，通常也不会影响患者的血流动力学状态；若瓣膜反流严重，可以即刻植入人工瓣膜解决问题。
小球囊反复扩张的优势？
对于极重度狭窄且EF值极低患者，全麻带来的风险较高， 用极简式可逆性更好，因此整体可能降低患者风险。
如何平衡ECMO与小球囊反复扩张的使用？
重点是预判患者转归流程（很挑战），这位男性患者心室壁比较厚，在患者苏醒情况下可以更快做出治疗，缩短手术时间，降低患者风险。有些病人大量反流，伴有胸腔积液，特别是女性，存在低体重、营养不好的情况时要格外注意。
4.3：重度钙化二叶瓣患者可使用电动可回如何防止术中瓣膜下滑
杜润 上海交通大学附属瑞金医院
观看链接 - 1月8日线下会 56：10 开始
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在中国主动脉瓣狭窄患者群体中， 二叶式主动脉瓣畸形的比例高于西方国家， 对于该类患者，释放时瓣膜下滑导致瓣中瓣为一个比较常见的问题。杜润教授通过一例超大瓣环功能性二叶瓣患者的讲解，演示如何通过瓣膜选择及电动可回收释放技巧降低瓣膜下滑的风险。
该患者为76岁男性，NYHA III级，STS评分8.2%。术前CT分析显示，功能性二叶瓣，左右冠瓣融合合并钙化。
左右冠瓣有非常严重的钙化脊-为功能性二叶瓣
瓣环符合#30瓣膜，左室流出道呈梯形
综合患者病史及CT检测结果，在手术策略制定过程中，选择瓣膜尺寸时，因为该患者二叶瓣畸形合并严重钙化，左冠瓣及右冠瓣有非常严重的钙化脊，可能导致瓣膜扩张不充分及瓣膜释放时下滑的风险，最终选择“downsize”策略植入VitaFlow®27mm瓣膜并在稍高位置释放。
术中采取全麻经右侧股动脉入路，23mm球囊预扩张，瓣膜计划植入深度为瓣下0-1mm，当瓣膜释放至75%时，停止释放观察瓣膜移位情况，发现瓣膜出现轻度位移。
回收后重新定位释放，释放至75%，再次观察，瓣膜位置稳定，完全释放。瓣膜释放后造影发现瓣膜扩张不充分，反流明显，采用23mm球囊后扩张。最终造影轻度瓣周漏，无冠窦处植入深度接近零度，冠脉血流灌注正常。
术后即刻复查TEE，轻度瓣周漏，收缩期最大流速1.4m/s，平均PG4mmHg，二尖瓣开放未受限。术后10天和术后30天复查心超，轻度瓣周漏，收缩期最大流速分别为1.9m/s和2.1m/s，PG为7mmHg和9mmHg，LVEF为55%和63%。
4.4：对于小瓣环外科瓣膜衰败，使用VitaFlow®瓣中瓣治疗的不同植入深度
付博 天津市胸科医院
观看链接 - 1月5日心通专题会
www.drvoice.cn/course/1889
根据目前国际主流观点， 主动脉瓣生物瓣如果使用瓣膜尺寸小于23mm，远期死亡率和近期患者假体不匹配（PPM）发生率较高。
Kaplan-Meier曲线-小瓣环患者全因死亡率更高
然而十二五期间，根据国家数据库两万多名患者的外科主动脉瓣手术信息， 国内患者平均植入瓣膜大小在21mm，且因疯牛病等原因，我国早期植入的外科生物瓣多为猪心包瓣。
为了帮助临床术者更全面地了解外科生物瓣损毁所对应的VitaFlow®使用策略，付博教授采用人工心， 利用外界压力传感器测量平均压差和有效瓣口面积以及反流量，利用高速摄像机记录瓣膜开闭的过程。
人工心脏 - 心跳70次/分钟、平均压 100mmHg、心搏量 5L/分钟
Hancock II 最佳植入深度为11-13mm, 这个深度为VitaFlow® 的裙边区域，位于外科瓣缝合缘的下端，是VitaFlow®与外科瓣内覆膜能完成封闭的最佳状态。这与文献报道美敦力Evolut 系列产品建议外科瓣中瓣高位植入的治疗建议不一致。
Perimount 建议植入区间为11-14.5mm，平均跨瓣压差更低， 且有效瓣膜口面积更大可维持在1.4m2， 反流量最佳深度为13mm左右的范围。
对于Epic瓣膜由于跨瓣压差，有效瓣膜开口面积均无法达到期望疗效，因此建议进行断裂瓣环这项操作。
以下为对于不同外科瓣， 应用VitaFlow® 行瓣中瓣的植入深度，和对应跨瓣压差。
