有创侵入治疗与药物保守治疗的

院外存活天数比较

——基于ISCHEMIA试验的再分析

刘健、张倬恺、杨霖健

北京大学人民医院

2020年4月发表于NEJM的ISCHEMIA研究对比了药物保守治疗和有创侵入治疗对中重度缺血的稳定型冠心病患者的有效性与安全性。该研究指出，在中位随访时间3.2年中，与药物保守治疗相比，有创侵入治疗并未显著降低中重度稳定型冠心病患者的缺血性事件发生率和全因死亡风险。既往研究通常衡量患者术后至发生复合事件的时间，然而这些指标不能较好地考量疗效与不良事件发生二者之间的平衡。本文通过对ISCHEMIA研究数据的再分析，利用院外存活天数（DAOH）这一患者为中心的指标进行重新评估。

本研究是对ISCHEMIA研究数据的再分析，目的是探究药物保守治疗和有创侵入治疗两组患者DAOH有无明显差异，从而指导临床决策。本文于2021年9月发表于JAMA Cardiology杂志。

ISCHEMIA研究共纳入了来自37个国家的320个中心的5179例稳定性冠心病和中-重度心肌缺血患者，并随机分为两组：采用最佳药物治疗的药物保守治疗组（2591例）；接受心导管术或血运重建（PCI、CABG）的有创侵入治疗组（2588例）。研究终点为随访4年间受试者平均院外存活天数（DAOH）。住院定义为在医院或护理机构≥1晚，包括行有创操作规定的住院过程。其类型包括：行有创操作规定的住院过程、心血管疾病、非心血管疾病、病因不明和延续护理。（图1）

图1:识别患者住院类型的CONSORT图示

本项分析纳入了5179名患者。其中1168人（22.6%）为女性，年龄中位数为64岁（58~70）。总共纳入了5899天住院。就累计平均DAOH而言，与有创侵入治疗组相比，药物保守治疗组的DAOH在随访1个月时长2.4天（30.8 vs 28.4天，P<0.001）；随访1年时长6.3天（362.2 vs 355.9天；P<0.001）；随访2年时长6.3天（718.4 vs 712.1天；P=0.001）；随访3年时长4.6天（1065.4 vs 1070.0天；P=0.22）；随访4年时长2.8天（1415.0 vs 1412.2天；P=0.65）。从有创侵入治疗组中排除行有创操作规定的住院过程的患者后，随访期间两组的DAOH没有统计学差异（图2、3）。

图2:两组随时间推移的平均累计DAOH

对DAOH的亚组分析表明，随访4年时，两组年龄中年龄≥75岁的受试者相比<65岁的受试者具有更少的累计平均DAOH。不同地区的受试者平均累计DAOH无统计学差异。有创侵入治疗组中排除行有创操作规定的住院过程的患者后，上述分析均不具有统计学差异。

在总住院次数方面，随访期间，有创侵入治疗组的住院次数明显高于药物保守治疗组（4002 vs 1897, P<0.001）（图4）。在有创侵入治疗组中，2434例（60.8%）患者的住院类型是行有创操作规定的住院过程（图5）。当排除行有创操作规定住院的患者后，有创侵入治疗组的住院次数少于药物保守治疗组（1568 vs 1897次，P=0.001）。

图5:住院次数和住院天数的两组对比

有创侵入治疗组中每位患者的平均住院次数显著高于药物保守治疗组（图5）。但是排除行有创操作规定住院的患者后，有创侵入治疗组平均住院次数则更低。相比较而言，药物保守治疗组零住院患者占比更高；有创侵入治疗组再住院患者占比更高。

同样，有创侵入治疗组在随访期间有更高的累计住院次数，但是在排除行有创操作规定住院的患者后，有创侵入治疗组具有更低的累计住院次数。分析两组住院的原因，有创侵入治疗组更少因为心血管疾病住院，高住院次数来源于延续护理和CABG术后转诊，而药物保守治疗组则会有更多的因为自发性心肌梗死和不稳定性心绞痛而住院。

具体到住院天数，有创侵入治疗组的平均住院天数长于药物保守治疗组（图5），但是在排除行有创操作规定住院的患者后，则两组没有显著差异。有创侵入治疗组的累积住院天数同样长于药物保守治疗组，排除行有创操作规定住院的患者后同样无显著差异。

在前2年，由于行有创操作规定需要住院，因此药物保守治疗组的DAOH较有创侵入治疗组更长，但在4年时两组无显著差异。有创侵入治疗组在随访期间因心肌梗死和不稳定型心绞痛的住院时间和延长护理时间显著低于药物保守治疗组。