基于CAD和缺血的严重程度再分析ISCHEMIA试验结局

刘健、林海淼、郭萌

北京大学人民医院

ISCHEMIA试验（International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches，比较药物和有创方法疗效的国际性研究）的研究前提是：中度或重度缺血患者发生事件的风险较高。因此，相比于缺血严重程度低的患者来说，中重度缺血患者从完全性血运重建的有创性治疗中获益的可能性更大。

既往观察性研究提示,基于缺血程度或CAD程度的风险分层可能辅助评估患者从血运重建中的获益。而ISCHEMIA试验也假设稳定型冠状动脉疾病(CAD)和中重度缺血患者将从血运重建中获益。因此，本研究旨在确定CAD或缺血严重程度是否与全因死亡风险增加独立相关，于2021年9月发表在Circulation上。

本研究将5,179例中重度缺血患者随机分组，一组采用初始有创治疗策略组（PCI联合药物治疗），另一组采用初始保守治疗策略组（单独使用药物治疗）。通过采用随机盲法，由核心实验室对患者的CCTA结果进行评估以判断是否能够入组。在CAD亚组中(n=2475，48%)，根据改良Duke预后指数对患者的CAD严重程度进行分类。在缺血亚组中（n=5105，99%）由独立的核心实验室通过核素显像、超声心动图、磁共振成像、运动负荷试验评估患者的缺血严重程度。在研究中分别比较了缺血亚组和CAD严重程度亚组中的4年事件率。本研究的主要终点为全因死亡率。次要终点为心肌梗死(MI)、心血管死亡或MI。而ISCHEMIA试验的主要终点为心血管死亡、MI或因不稳定型心绞痛或心力衰竭住院或者心脏停搏复苏构成的复合结局。

相对于轻度/无缺血，中度缺血或重度缺血均与全因死亡率增加无关（中度缺血风险HR：0.89 [95%CI，0.61-1.30]；重度缺血HR：0.83 [95%CI，0.57-1.21]；P = 0.33）。非致死性MI的发生率随缺血严重程度加重而增加（中度缺血HR：1.20 [95%CI，0.86–1.69]；重度缺血：HR，1.37 [95%CI，0.98–1.91]；P-trend = 0.04，校正CAD后，P＞0.05）。

表1：缺血严重程度与预后的相关性

通过对比严重程度最高的CAD亚组与严重程度最低的CAD亚组，CAD严重程度增加与全因死亡(HR：2.72 [95%CI，1.06-6.98])和MI(HR：3.78 [95%CI，1.63-8.78])相关。未发现缺血严重程度与治疗组的全因死亡率、MI、ISCHEMIA试验主要终点、心血管死亡或MI复合终点方面的相关性。在最严重的CAD亚组中(n = 659)，有创治疗策略组4年心血管死亡或MI发生率较低（差异：6.3% [95%CI，0.2%-12.4%]），但4年全因死亡率相似

缺血严重程度与校正CAD严重程度后的风险增加无关。CAD的严重程度与风险增加相关。在缺血亚组和CAD亚组中，有创治疗均未降低4年时的全因死亡率。