完全性血运重建术对接受药物溶栓治疗的ST段抬高型心肌梗死患者同样有益

——来自Complete试验的见解

刘健、薛子璇、孙浩宁

北京大学人民医院

高达50%的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者存在多支病变。最近，COMPLETE试验（完全性与单纯性血运重建治疗多支病变STEMI患者早期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后对比试验）表明，完全性血运重建的PCI治疗优于单纯性（仅罪犯病变）血运重建，可显著减少多支病变ST段抬高型心肌梗死患者的心血管事件。接受药物溶栓治疗的患者与接受直接PCI治疗的患者有所不同，前者一般更年轻，发病时间更早，既往卒中事件较少，口服抗凝药物概率低，出血风险较低。因此，在这些队列中，完全血运重建的益处可能存在差异。目前尚不清楚患者在接受药物溶栓治疗后是否能观察到与直接PCI治疗一致的益处。

本研究是一项多中心的随机试验。本文对COMPLETE试验进行亚组分析，以确定与直接PCI治疗相比，完全血运重建对接受药物溶栓策略患者的影响。本文于2021年8月发表于Circulation: Cardiovascular Interventions 杂志。

在罪犯病变PCI术后，4041例多支病变ST段抬高型心肌梗死的患者被随机分为完全性血运重建PCI和仅罪犯病变血运重建PCI组。本文比较了最初接受药物溶栓治疗的303名患者与最初接受PCI治疗的3738名患者的治疗效果，第一主要复合结局是心血管死亡或新发心肌梗死（MI），第二主要复合结局是心血管死亡、新发心肌梗死或缺血驱动的血运重建(IDR)。平均随访时间为35.8个月（四分位间距27.6-44.3个月）。主要的安全终点是支架血栓形成、大出血、卒中和造影剂相关性急性肾损伤。本文采用Cox比例风险模型，评估了完全血运重建与单纯血运重建对接受药物溶栓治疗与直接PCI治疗患者临床预后的影响。

完全血运重建术降低了接受药物溶栓治疗 (2.1%/年vs  4.7%/年，HR:0.45 [95% CI, 0.21-0.97])和接受直接PCI治疗的患者(2.7%/年vs .3.6%/年，HR:0.77 [95% CI, 0.62-0.95])出现第一主要复合结局的风险，初始再灌注治疗方式（药物溶栓或直接PCI）与血运重建方式（完全性或单纯性）对心血管死亡或新心肌梗死结局的交互作用的P值为0.18。完全血运重建术也降低了接受药物溶栓治疗(2.3%/年vs 8.5%/年，HR:0.28 [95% CI, 0.14-0.56])和直接PCI 治疗的患者(3.2%/年vs 6.0%/年，HR:0.53 [95% CI, 0.44-0.64]) 出现第二主要复合结局的风险，初始再灌注治疗方式与血运重建方式对心血管死亡、MI或IDR结局的交互作用的P值为0.07（如图1）。

图1：不同初始再灌注治疗方式组的主要结局累积发生率

（A）药物溶栓策略下的心血管(CV)死亡或新发心肌梗死(MI)累积发生率;

（B）直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)策略下的CV死亡或新发MI累积发生率;

（C） 药物溶栓策略下的CV死亡、新发MI、缺血驱动的血运重建(IDR)的累积发生率;

（D）直接PCI策略下的CV死亡、新发MI、IDR累积发生率。

药物溶栓组的卒中和支架血栓发生率均较低（完全性血运重建组和单纯血运重建组的卒中发生率分别为0/163和2/140，支架血栓发生率分别为0/163和3/140）。在药物溶栓组和直接PCI组中，大出血不常见，致死性出血率分别为1 / 303和7 / 3738。本文没有观察到药物溶栓组和直接PCI组完全血运重建在安全性上存在统计学差异(P=0.94，图2)。

在多支病变ST段抬高型心肌梗死患者中，多血管完全血运重建PCI减少了药物溶栓策略患者和直接PCI患者的心血管事件。