健心知著
2021.12.01
第119期
预测临床预后的支架膨胀指数-来自ADAPT-DES的IVUS亚组研究
刘健、孙浩宁、孙宇彤
北京大学人民医院
健心荐语
既往多项血管内超声(IVUS)研究表明，最小支架面积(MSA)是冠心病患者未来心血管事件有力的预测因子。ADAPT-DES是一个前瞻性、多中心的冠状动脉药物洗脱支架（DES）成功治疗的注册研究。研究中共纳入了8582例应用药物洗脱支架行PCI术的患者，发现血小板反应性与反复发生的心血管事件有显著关联。在该研究中，一部分患者在IVUS指导下完成了PCI术，为后续研究提供了充足的样本。
文章介绍
本研究是ADAPT-DES的亚组分析，目的是评估各种支架膨胀指数，以确定患者预后的最佳预测因子。本文于2021年8月发表于JACC: Cardiovascular Interventions杂志。
研究方法
本研究纳入了ADAPT-DES研究中可供最终分析的于IVUS指导下行PCI治疗的冠状动脉病变。关注的支架膨胀指数包括：MSA、MSA/MSA部位血管面积、常规支架膨胀指数（MSA/近端和远端参考管腔面积的平均值），使用Huo-Kassab或血管变细的线性模型求得的最小支架膨胀，支架不对称指数（全支架内的最小/最大支架直径），支架偏心度（单一横截面的最小/最大支架直径），IVUS-XPL（IVUS引导对Xience支架在长病变中预后的影响）评分，ULTIMATE（IVUS引导DES植入任意患者的冠状动脉病变）评分，和ILUMIEN IV评分。研究者评估了上述指标与2年内临床驱动的靶病变血管重建(TLR)或明确的支架内血栓形成的相关性。
研究结果
共有1,831例患者的2,140处病变被纳入研究，最终MSA为6.2-2.4 mm²。在10个支架膨胀指数中，只有MSA/MSA部位的血管面积与2年内临床驱动的TLR或明确的支架内血栓形成独立相关(危险比:0.77;95%置信区间:0.59-0.99;P¼0.04)。
图1：部分支架膨胀指数示意图
图2：入组病变基线特征
图3：围术期IVUS测定结果
图4：支架膨胀指数与2年内主要结局预测2年内临床驱动的TLR或明确的支架内血栓形成的MSA/MSA部位血管面积的cut-off值为38.9%（曲线下面积: 0.60; 95%置信区间:0.53-0.67）。
图5：MSA/MSA部位血管面积与主要结局显著相关
图6：测量示例
图7：按照四分位数法将MSA分为＜4.5、≥4.5-＜5.8、≥5.8-＜7.6以及≥7.6四组，并将上述四组均按照MSA/MSA部位血管面积≤38.9%和>38.9%进一步分组，对比发现，2年内临床驱动的靶病变再血管化或明确的支架血栓形成率在MSA＜4.5组中差异最明显(P=0.003)，随着MSA增大统计学差异逐步减低，在MSA≥7.6组中无明显差异。
图3：术后5天主要终点的亚组分析
结 论
基于对ADAPT-DES研究的亚组分析，MSA/MSA部位血管面积可有效预测患者2年内临床驱动的靶病变再血管化或明确的支架内血栓形成，上述方法在MSA较小的病变中更为有效。
点 评
既往研究表明，相比于单纯冠脉造影，IVUS指导的PCI可有效降低MACE风险。IVUS指导的PCI可通过调整非顺应性球囊的大小及压力进行辅助性后扩张，从而减少支架膨胀不全，以降低支架膨胀不充分的可能。在既往的研究中，通过IVUS或光学相干断层扫描测得的MSA被认为是临床事件有力的预测因子。当前队列的MSA为5.3-6.7mm²，这说明IVUS指导下的支架膨胀效果良好，良好的MSA与MACE事件的相关性没有统计学差异。一方面，本研究提示我们，在相对较小的血管中，MSA＜5.5mm²并不代表支架膨胀不全，此时需要进一步评估MSA/MSA部位血管面积。如果MSA足够大，则不必继续评估MSA/MSA部位血管面积。最后，作为ADAPT-DES研究的亚组分析，本研究中MSA/MSA部位血管面积这一指标的安全性及有效性尚需进一步验证。未来，我们需要对自动识别血管边界和测量面积进行研究，以验证该指标的重要性。
