健心知著
2021.11.05
第112期
对比替格瑞洛单药治疗与替格瑞洛联合阿司匹林治疗对具有高缺血风险的急性冠脉综合征患者的影响
刘健、彭欣、卢亚辉
北京大学人民医院
健心荐语
当延长阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂的双重抗血小板治疗已被推荐用于接受了PCI（经皮冠状动脉介入治疗）的ACS（急性冠脉综合征）患者后，识别和管理具有高缺血风险的患者是非常重要的。最近，高缺血风险（包括多种相关病变、手术复杂性及临床特征）的概念已被提出，用以帮助PCI患者临床决策的制定。延长DAPT（双重抗血小板治疗）可能用来减少高缺血风险患者不良缺血事件的发生。然而，延长DAPT可能会增加致命性出血事件的风险。因此，考虑周全的最佳抗血小板治疗策略是至关重要的，特别是对具有高缺血风险的ACS患者。
文章介绍
本研究是一项析因分析，旨在研究3个月DAPT后替格瑞洛单药治疗与以替格瑞洛为基础的12个月DAPT对高缺血风险的ACS患者的影响。本文于2021年8月发表于Circulation: Cardiovascular Interventions杂志。
研究方法
本研究将TICO试验（新一代西罗莫司洗脱支架治疗ACS患者3个月后替格瑞洛单药治疗）中登记的3056名ACS患者分为两组（高缺血风险与非高缺血风险），高缺血风险定义为：包括以下至少1个手术或临床危险因素：1.植入支架数量≥3个；2.总支架长度>60mm；3.复杂手术操作包括慢性完全闭塞、左主干闭塞及使用2枚支架的分叉斑块；4.糖尿病；5.慢性肾脏病。复杂PCI定义为：1.植入支架数量≥3个；2.需治疗的病变≥3个；3.三支病变；4.需2枚支架的分叉处PCI；5.总支架长度≥60mm；6.慢性完全闭塞。主要的缺血结局为MACCE，包括全因死亡、心肌梗死、支架内血栓、卒中及PCI后12个月内靶血管的血运再重建。关键的次要结局为大出血和明显的临床不良事件。
研究结果
图1：ACS患者高缺血风险各项指标的患病率
本研究发现：13.8%的患者植入了≥3枚支架，23.0%的患者支架总度>60mm，14.9%的患者经历了复杂的手术，56.7%的患者有糖尿病，42.1%的患者有慢性肾脏病。（见图1）
图2：患者的基线特征
本研究发现：无论是高缺血风险组，还是非高缺血风险组，两种抗板治疗方案患者在基线特征方面并无差别。（见图2）
图3：两种抗板治疗对不同缺血风险ACS患者的影响
图4：两种抗板治疗对不同缺血风险ACS患者的影响
本研究发现：两种抗板治疗对高缺血风险和非高缺血风险患者的影响是一致的（HR分别为0.73和0.61；95% CI分别为0.43–1.23和0.29–1.30），且无显著的交互作用（Pint=0.718）。在无组间相互作用的情况下，替格瑞洛单药治疗对两组患者在出血或复合结局方面的影响也是一致的（Pint分别为0.092和0.094）。（见图3、4）
图5：高缺血风险ACS患者临床结局的风险
本研究发现：当根据抗血小板策略和高缺血风险ACS患者的个体因素评估缺血、出血及复合事件风险时发现，两种抗板治疗的疗效无显著异质性。（见图5）
图6：危险因素的数量、抗板治疗策略与临床结局发生率之间的关系
本研究发现：随着总体人群中高缺血危险因素数量的增加，缺血性、出血性和复合结局的发生率逐渐增加（所有P均<0.05）。（见图6）
结 论
对于存在高缺血风险的ACS患者，3个月DAPT后替格瑞洛单药治疗与以替格瑞洛为基础的12个月DAPT对临床结局的影响没有显著异质性。
点 评
该研究结果表明，ACS患者高缺血风险的存在与更高的缺血性、出血性及复合结局的发生率显著相关。而在缺血性事件和出血性事件方面，两种抗板治疗对高缺血性风险、行复杂PCI及未行复杂PCI患者的影响相似。然而，该研究也存在一些不足之处。首先，对于高缺血风险ACS缺乏统一的定义，包括该研究在内的各个研究都有所不同。其次，TICO试验中低于预期的主要结局发生率可能限制了目前的析因分析。最后，糖尿病的诊断是基于医生的报告，而不是根据常规空腹血糖、糖化血红蛋白或OGTT（口服葡萄糖耐量试验）试验的结果。
