单独使用高敏肌钙蛋白不能明确诊断 I 型心梗

刘健、卢亚辉、杨霖健

北京大学人民医院

全球心肌梗死定义推荐将肌钙蛋白升高超过99百分位参考上限作为诊断心肌梗死的阈值，但在临床实践中大约有一半的肌钙蛋白升高是由于1型心梗以外的疾病所引发。区分1型心梗、2型心梗及心肌损伤对指导临床决策的作用非常关键。但目前尚不清楚高敏肌钙蛋白浓度的绝对值及其变化幅度能否区分心肌损伤和心梗的病因。

本研究目的是评估高敏肌钙蛋白的各种诊断阈值在诊断1型心梗中的表现。并确定高敏肌钙蛋白是否能区分心肌梗死和心肌损伤。

该研究为一项多中心随机对照研究的二次分析，总计纳入了46092名疑诊为非ST段抬高型ACS的患者。对这些患者进行即刻及后续连续性的高敏肌钙蛋白测定。该研究比较的不同高敏肌钙蛋白阈值包括：性别特异性的99百分位参考上限（此研究为26ng/L）、64ng/L以及参考上限5倍以上。分别计算这些阈值在诊断1型心梗中的阳性预测值和特异性以比较其诊断性能。

根据心肌梗死全球通用定义，将1型心梗定义为存在心肌坏死的酶学证据（高敏肌钙蛋白升高超过99百分位参考上限，并且存在动态演变）同时存在ACS的临床表现或心电图提示心肌缺血。

总计有8188名（18%）患者的肌钙蛋白升高超过99百分位参考上限。总计有50%的患者被诊断为1型心梗，14%的患者被诊断为2型心梗，20%的患者被诊断为急性心肌损伤，16%患者被诊断为慢性心肌损伤。

以99百分位参考上限作为诊断阈值时，其诊断1型心梗的阳性预测值为57%，特异性为96%。以64ng/L作为诊断阈值时，其诊断1型心梗的阳性预测值为57%，特异性为96%。以5倍参考上限作为诊断阈值时，其诊断1型心梗的阳性预测值为62%，特异性为98%。

图1 不同浓度肌钙蛋白诊断1型心梗的阳性预测值曲线

1型心梗患者在病程期间高敏肌钙蛋白变化的绝对值、相对值以及变化率都是最高的（P<0.001）。基线高敏肌钙蛋白水平与病程期间高敏肌钙蛋白出现显著变化（变化绝对值>15g/L或较基线水平变化>20%）联用相较于单独应用高敏肌钙蛋白水平可提高诊断1型心梗的诊断性能。（AUC: 0.646 [0.627-0.666] vs 0.613 [0.594-0.633]）。

图2  1型心梗高敏肌钙蛋白变化绝对值最高

尽管1型心梗中肌钙蛋白的变化水平是最为显著的，但单纯应用肌钙蛋白浓度测定不足以确诊1型心梗或区分心梗与心肌损伤，不应单用肌钙蛋白水平指导临床决策。