健心知著
2021.09.29
第101期
高水平脂蛋白a会增加MINOCA患者发生MACE的风险
刘健、林海淼、郭萌
北京大学人民医院
健心荐语
脂蛋白a（lipoprotein(a) ，Lp(a)是一种与载脂蛋白a和载脂蛋白B100结合的低密度脂蛋白颗粒，主要受遗传因素影响，在动脉粥样硬化和血栓形成中发挥着关键作用。近年来，Lp(a)升高已被证实与冠状动脉疾病(coronary artery disease, CAD)的不良结局具有相关性，但是其对冠状动脉非阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries, MINOCA）患者的预后价值尚不明确。
文章介绍
Lp(a)的预测价值已在各种亚群中得到验证，包括稳定型CAD、急性冠脉综合征、糖尿病和接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者。但是，很少有研究阐述Lp(a)在MINOCA患者中的临床意义。因此，这项前瞻性队列研究评价了在他汀时代，Lp(a)水平对MINOCA患者长期心血管结局的影响，以及是否可以改善该人群的危险分层。
研究方法
该研究是一篇基于美国NCDR/CATH数据库的回顾性研究。研究者纳入了该数据库自2009年至2018年间共600万名行PCI的患者，从中选取行ELCA的PCI患者。本研究主要安全终点是行ELCA的PCI患者术中及术后出现冠脉穿孔、夹层、心包填塞及院内死亡所组成的复合终点。并且将病变按照支架内再狭窄、静脉桥、慢性完全闭塞及血栓病变进行亚组分析。
研究结果
高Lp(a)组患者的中位随访时间为41.7个月，其MACE发生率显著较高(9.5%，14.6%，18.5%；p = 0.002)。即使校正了年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症等多种因素的影响后，MACE风险仍随Lp(a)水平升高而增加[以低Lp(a)组作为参考，中组：风险比(HR)1.55，95% CI：1.02-2.40，p = 0.047；高组：HR 2.07，95%CI：1.32-3.25，p = 0.001]。
图示：MACE风险随Lp(a)水平升高而增加
此外，临床上将Lp(a)升高定义为Lp(a)≥30 mg/dL，在总体患者和不同亚组的患者中，Lp(a)高的患者MACE率均较高（p均 < 0.05）。
图示：Lp(a)升高与总体及不同亚组患者MACE风险升高显著相关
在心肌梗死溶栓(Thrombolysis in Myocardial Infarction，TIMI)评分(AUC 0.68)中增加Lp(a)(AUC 0.61)一项后，新的组合模型(AUC 0.73)显著改善了预测MACE的准确性(DAUC 0.05，p = 0.032)。
图示：添加Lp（a）后的模型预测MACE的准确性显著提高
结 论
Lp(a)升高与MINOCA患者的预后不良密切相关，在TIMI评分中加入Lp(a)后可以改善预测MINOCA患者发生MACE事件的准确性。我们的数据首次证实Lp(a)是MINOCA患者的剩余危险因素。
点 评
虽然2016年ESC指南已将Lp(a)纳为心血管疾病的危险因素，但是尚未明确其对MINOCA这一特定患者群体的影响。本研究首次通过证实Lp(a)与MINOCA患者MACE风险的相关性，为MINOCA患者的风险分层、预后评估及降脂治疗提供了新的思路与可能的干预靶点，通过控制这一独立危险因素有望改善MINOCA患者的预后。从流行病学角度，MINOCA患者以女性为多，但本研究受单中心导致的选择偏倚所限，女性比例较低，有必要进一步开展全国注册队列研究，同时还可进一步收集MINOCA患者的病因用以研究MINOCA不同表型的发病机制。
