负荷超声心动图对冠心病患者预后的评估

刘健、特日格乐、孙宇彤

北京大学人民医院

虽然目前对于CHD患者的诊断方法和心脏标志物检测的敏感性不断提高，但是我们仍无法通过常规应激-负荷试验或无创冠状动脉成像方法对病情恶化的CAD患者进行准确识别。因此，我们需要开展新的技术如冠状动脉CT扫描、血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)、或负荷超声心动图（contrast stress echocardiography，cSE）等检查，以提高对疾病的诊断和预后能力。

cSE是一种新型无创检查方法。多项研究显示，cSE期间检测到的MP异常可提高多巴酚丁胺或血管扩张剂负荷超声心动图检测CAD的敏感性。然而，与休息/应激时室壁运动（wall motion，WM）反应和左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）相比，MP在确诊或疑似冠心病患者中预测主要不良心血管事件的能力仍不清楚。因此，本文的目的是使用荟萃分析来确定MP是否显著提高传统负荷超声心动图参数的准确性，以确定接受cSE的患者的临床结果。

本文主要探讨负荷超声心动图(contrast stress echocardiography，cSE)中心肌灌注(myocardial perfusion，MP)对确诊或疑似冠心病患者的预后价值评估。

本篇荟萃分析截至2019年5月在PubMed、Embase数据库以及Cochrane图书馆中发表的原始文献进行对于检索。

入组标准如下：

1. 研究针对确诊或疑似冠心病人群

2.行cSE检查

3.分析超声下的心肌灌注

4.至少随访6个月

5.得到对应的临床结果

本荟萃分析纳入了同行评议的研究，这些研究评估了在确诊或疑似冠心病患者的静息和负荷超声心动图期间MP的定性评估。根据目前的指南，研究采用低机械指数非线性波成像或极低心肌梗死基本非线性成像评估静息LVEF和静息/应激WM。最后，把心原性猝死、非致死性心肌梗死(non-fatal myocardial infarction，NFMI)和需要紧急血运重建的事件定义为主要心血管不良事件（majoradverse cardiovascular event，MACE）。采用RevMan V5.3和Stata V15.1软件对结果进行分析。

在本系统文献中共检索了485篇研究，最后共选择了12项研究(7项双嘧达莫和5项运动/多巴酚丁胺，共包括5953名患者，47%为女性，随访8-80个月)。表1总结了cSE的特征，包括造影剂和负荷类型、cSE方案和异常MP分析的标准。

图1：通过cSE进行的MP分析比起LVEF和WM，能更好的预测临床预后 

本篇分析了MACE患者的LVEF<50%、WM、MP异常的相关风险，结论显示，MP异常是MACE的一个显著独立预测因素。除此之外，在LVEF、WM和MP三组之间：MP和LVEF模型对比以及MP和WM模型对比都存在显著的亚组差异，而LVEF和WM模型之间对比无差异，这表明通过cSE进行的MP分析在预测不良结果方面提供了超过LVEF和WM的增量价值。

Begg检验和Egger检验均显示无统计学分布偏倚。本篇文章还对MP正常和异常患者之间总事件的风险进行了研究，发现在cSE期间使用血管扩张剂和运动/多巴酚丁胺应激源时，MP异常患者发生总事件的风险显著升高，比较中无亚组差异。并且与MP正常患者相比，MP异常患者的死亡率显著增加。

图2：MP异常患者发生心原性猝死和全因死亡的风险比其他亚组显著升高

在本篇荟萃分析中，研究者分析了负荷超声心动图期间MP成像的增量价值，MP分析在对确诊或疑似冠心病的患者预后评估中起到重要作用。