IL-6受体抑制剂或可挽救更多急性STEMI患者的心肌

刘健、孙浩宁、郭萌

北京大学人民医院

对于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的患者，及时行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可以减少梗死面积，改善患者预后。然而，因为再灌注损伤及其相关的炎症反应导致患者多达50%的存活心肌丧失。缺血区域血流的恢复可能会导致进一步的心肌损伤（即缺血/再灌注损伤），其病生理机制未明，可能与炎症反应相关。针对再灌注过程中激活的炎症通路的靶向治疗可能有助于减少最终梗死面积，改善STEMI患者的预后。

炎性细胞因子白细胞介素6（IL-6）是冠状动脉疾病炎症过程的重要介质，可能导致缺血/再灌注损伤。本研究旨在评估IL-6受体抑制剂托珠单抗对于急性STEMI患者心肌挽救的影响。本文于2021年4月发表于J Am Coll Cardiol杂志。

本研究是一项在挪威3个大型PCI中心进行的随机、双盲、安慰剂随机对照试验。入选年龄在18-80岁之间出现胸痛6h内心电图表现为STEMI的患者。

关键的排除标准为：

（1）既往心肌梗死；

（2）左束支传导阻滞；

（3）心原性休克；

（4）心脏骤停复苏后；

（5）72h内行溶栓治疗；

（6）重度肝肾功能不全、恶性疾病、慢性感染或慢性自身免疫性疾病；

（7）未控制的肠道疾病；

（8）持续进展的感染性或免疫性疾病；

（9）8周内经历过重大手术；

（10）使用免疫抑制剂治疗（非小剂量激素）。

入选患者按1:1的方式随机分配到实验组或对照组，PCI期间立即接受单次静脉输注280mg托珠单抗（溶于100ml生理盐水）或安慰剂（外观相同的100ml生理盐水），输注速度约1.67ml/min（输注时间超过1小时）。本研究采用盲法，患者、研究人员和护理人员对治疗分配均不知情。

主要研究终点是3-7天后通过心脏磁共振成像（CMR）测量的心肌挽救指数。

心肌挽救指数定义为：

次要研究终点定义为：

（1）干预后6个月通过CMR测量的最终梗死面积；

（2）微血管阻塞；

（3）TnT曲线下面积；

（4）住院期间的CRP；

（5）NT-proBNP；

（6）6个月时基线校正的左室舒张末期容积；

（7）安全性和耐受性。

共入选2017年3月16日至2020年2月13日期间的200名患者，101名患者随机分配至托珠单抗组，98名患者随机分配至安慰剂组。共195名患者具有可用于分析主要终点的数据，其中托珠单抗组99名，安慰剂组96名；完成6个月随访的托珠单抗组97例，安慰剂组93例，如图1所示。托珠单抗组和安慰剂组之间的基线特征没有明显差异。

图1：入选流程

托珠单抗组的心肌挽救指数大于安慰剂组（69±19% vs. 64±21%），调整后的组间差异为5.6%（95%置信区间：0.2-11.3%，p=0.04），如图2所示。

图2：托珠单抗组的心肌挽救指数大于安慰剂组

图3：主要终点和次要终点

次要终点中，托珠单抗组的微血管阻塞较轻（0%（0-14%） vs. 4%（0-18%），p=0.03），但最终梗死面积托珠单抗组和安慰剂组没有明显差异（7.2% vs. 9.1%，p=0.08）。其他次要终点，如图3所示。6个月随访期间，不良事件在托珠单抗组和安慰剂组大致均匀分布，如图4所示。

图4：不良事件在治疗组中均匀分布

亚组分析中，托珠单抗对主要终点的积极影响似乎仅限于症状出现＞3h的患者（p=0.034），如图5所示。

图5：从症状出现的时间看，托珠单抗的治疗效果存在异质性

托珠单抗或可挽救更多急性STEMI患者的心肌。