ULTIMATE试验:

相比冠脉造影,IVUS指导的药物洗脱支架置入3年临床预后显著更优

刘健、杨霖健、孙浩宁

北京大学人民医院

近年来，血管内超声（IVUS）被推荐用于指导复杂病变部位的药物洗脱支架（DES）置入。作为一项多中心临床研究，ULTIMATE试验比较了IVUS和冠脉造影指导下DES置入的术后疗效，并在此前报道了IVUS相比于冠脉造影指导支架置入术后1年靶血管失败（TVF）风险显著降低。但目前尚无相关研究报道IVUS指导DES置入的长期疗效如何。

ULTIMATE研究是一项多中心、前瞻性随机临床试验，共有8家中心参与。本文旨在比较IVUS及冠脉造影指导下的DES置入术后3年的临床预后。本文于2021年2月发表于JACC: Cardiovascular Interventions杂志。

本研究共纳入1448名患者，入选标准包括：患有无症状心肌缺血、稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛或心肌梗死（MI），从胸痛发作至入院超过24小时，且新发冠脉病变需要置入支架的患者。入组患者通过1:1随机分为IVUS指导组及冠脉造影指导组。

图1：研究流程图

在本试验中，根据IVUS定义的DES置入最佳标准为：（1）支架范围内最小管腔面积大于5.0mm²，或超过远端参考血管中最小管腔面积的90%；

（2）距支架边缘近端及远端5mm范围内斑块负荷＜50%；

（3）无累及中膜且长度＞3mm的边缘夹层。仅当DES置入过程同时满足以上3条标准，才可判定为IVUS定义的最佳置入过程。

本研究主要研究终点为：术后3年TVF的发生率。其中，TVF包括：心原性死亡、靶血管MI（TVMI），以及临床驱动的靶血管血运重建（TVR）。安全终点为确诊或可能的支架内血栓（ST）。

共有1423名患者（98.3%）完成了3年的临床随访。在1年随访时，冠脉造影组与IVUS组发生TVF的风险分别为5.4%、2.9%（p=0.02）；在第2年及第3年随访时，冠脉造影组的TVF风险分别为9.0%、10.7%（HR: 0.65; 95%CI: 0.44-0.95; p=0.03），IVUS组则分别为6.0%、6.6%（HR: 0.60; 95%CI: 0.42-0.87; p=0.01）。其中，TVF风险的增加主要由于TVR发生率的增加（第2年：5.8% vs 4.3%[p=0.17]; 第3年：6.9% vs 4.5%[p=0.05]）（见图2、3）。除此之外，两组患者在术后3年确定(或可能)发生支架内血栓的风险分别为1.1%（冠脉造影）及0.1%（IVUS），具有显著差异（p=0.02）。

图2: 随访1年、2年及3年时的临床结局

图3：Kaplan-Meier分析显示IVUS指导支架置入可显著降低TVF发生率及临床驱动的TVR

对临床结局的Landmark 分析表明，在术后1~3年间，IVUS组和冠脉造影组的TVF发生数分别为26（3.7%）和37（5.5%）例（HR: 0.68; 95%CI : 0.41-1.12; p=0.13）。

图4：IVUS组与冠脉造影组TVF的Landmark分析

PCI达到了IVUS定义的最佳支架置入过程的患者其3年TVF发生风险相比于未达最佳标准的患者显著更低（4.2% vs 9.2%，HR: 0.44; 95%CI: 0.24-0.81; p=0.01）（见图5）。

（见图5）。图5：IVUS定义的最优PCI具有更低的TVF发生率

在亚组分析中，所有亚组中IVUS指导组3年TVF发生率都更低。同时，患有ACS、慢性肾脏病，及存在多支病变、B2/C型病变或分叉病变的患者可能更多地从IVUS指导支架置入中获益。

相比于冠脉造影，IVUS指导下的药物洗脱支架置入术后3年靶血管失败（TVF）及支架内血栓（ST）形成的比例明显更低，尤其是达到了IVUS定义的最佳置入过程的患者。