连续热稀释法测定INOCA患者的冠脉血流量

刘健、郭萌、卢亚辉

北京大学人民医院

目前的ESC指南推荐非阻塞性冠脉疾病伴心绞痛或缺血（INOCA）的患者进行有创性冠脉功能学检查。大多INOCA患者有冠脉血管功能障碍，主要表现为内皮依赖性血管痉挛，伴或不伴微循环功能障碍。微循环阻力指数（IMR）和冠脉血流储备（CFR）是评估微循环功能障碍的标准指标，可以使用腺苷诱导最大充血通过传统热稀释法或多普勒流速法进行测量。但这两种方法可能由于依赖于操作者、需使用腺苷等而存在局限性，而最近已被验证的连续热稀释法可以克服这些局限性，安全地定量测量冠脉血流量(Q)和阻力（R）的绝对值。

目前，尚无数据表明连续热稀释法测得的INOCA患者的冠脉血流量（Q）和阻力（R）与其不同分型、患者特征和症状严重程度的关系。本探索性研究的目的是探究连续热稀释法测得的新参数Q和R与不同分型INOCA患者的IMR及CFR的关系，以及Q和R对INOCA患者心绞痛严重程度的预测价值。本文于2021年2月发表于J Am Coll Cardiol杂志。

前瞻性地纳入2019年2月至2020年2月疑似冠脉血管舒缩功能障碍而接受有创性冠脉功能学检查的INOCA患者。INOCA定义为有缺血性心脏病的症状或体征而无阻塞性冠心病，阻塞性冠心病则定义为冠脉造影狭窄超过50%同时血流储备分数（FFR）≤0.80或静息全周期比率（RFR）≤0.89。

入选患者填写关于心绞痛特征的问卷并接受冠状动脉功能学检查，包括乙酰胆碱（ACH）激发试验（评估内皮依赖性血管舒缩功能）、腺苷（ADE）试验（CFR/IMR）（评估内皮非依赖性血管舒缩功能）、以及盐水诱导充血的连续热稀释测量（Q和R的绝对值）。ACH+定义为心外膜冠状动脉痉挛（ACH引起的局灶性或弥漫性冠状动脉直径缩小≥90%，伴心绞痛或缺血性心电图改变）或微血管痉挛（心外膜冠状动脉直径未减小≥90%但伴心绞痛或缺血性心电图改变）；ADE+则定义为CFR＜2.0或IMR≥25。

共84位患者完成了所有测量（如图1），没有发生与有创性冠脉功能学检查相关的致命或严重的非致命并发症。乙酰胆碱激发试验异常（ACH+）占87%（73/84）；而腺苷试验异常（ADE+）占38%。连续热稀释法测得的Q中位数为198ml/min（四分位数：155-240ml/mim），R中位数为416WU（四分位数：317-558WU）。

图1：入选流程

无论是ACH+与ACH-的患者相比，还是ADE+与ADE-的患者相比，连续热稀释法测得的Q均没有明显差异。相对于ADE-的患者，ADE+患者的R较高（495WU vs. 375WU；P=0.04），但ACH+患者与ACH-患者之间的R没有显著差异（421WU vs. 409wu；P=0.74）（如图2）。

图2：根据ACH激发试验和ADE试验结果的Q和R对比

根据Q和R的中位数分层后，较低的Q（比值比（OR）：3.09；95%置信区间（CI）：1.16-8.28；P=0.03）和较高的R（OR：2.60；95%CI：0.99-6.81；P=0.05）与心绞痛的严重程度有关。ROC曲线中，Q和R预测心绞痛严重程度的AUC均高于CFR和IMR，但没有达到统计学意义（如图3），这一探索性分析确定的Q的最佳临界值为320ml/min，R的最佳临界值为487WU。

图3：Q、R、CFR、IMR对心绞痛严重程度的预测价值

相比于冠脉造影，IVUS指导下的药物洗脱支架置入术后3年靶血管失败（TVF）及支架内血栓（ST）形成的比例明显更低，尤其是达到了IVUS定义的最佳置入过程的患者。CFR/IMR异常患者的冠脉阻力（R）的绝对值较高，而冠脉血流量（Q）和阻力（R）均与冠脉痉挛无关。Q和R与心绞痛的严重程度相关，需进一步研究以确定其预测价值。