联合使用IMR和LVEDP对急性心肌梗死患者进行危险分层

刘健、聂文畅、孙浩宁

北京大学人民医院

直接经皮冠状动脉介入术（Primary Percutaneous Coronary Intervention, PPCI）可开通阻塞的心外膜冠状动脉。微血管的损伤往往在围术期被忽略，但其仍可增加心衰及死亡的风险。微循环阻力指数（Index of Microvascular Resistance, IMR）和左心室舒张末期压力（Left Ventricular End-Diastolic Pressure, LVEDP）是两个可在PCI过程中获得的微循环检测指标，二者对指导患者风险分层与预后具有潜在价值，目前上述两个指标联合的预后效能还未被探索。

研究者根据IMR和LVEDP对急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment–Elevation Myocardial Infarction, STEMI）患者进行危险分层，并探索该分层与MACEs等终点的相关性，旨在揭示二者对STEMI患者预后的预测价值。本文于2020年2月发表于Circulation: Cardiovascular Interventions杂志。

本研究获取了T-TIME试验中测定了IMR和LVEDP数值的病例数据。T-TIME试验旨在研究低剂量阿替普酶用于辅助PPCI的价值，入组了440例STEMI患者并在其中部分患者中测定了LVEDP和IMR以探究二者与阿替普酶应用的关系（结果为阴性）。

病例纳入标准为：

（1）表现为持续性ST段抬高或左束支传导阻滞；

（2）症状发生≤6h并且有梗死相关的阻塞动脉；

（3）TIMI血流1或2级。

主要排除标准为：

（1）梗死相关动脉有具备功能的侧支循环；

（2）心原性休克。

所有入组患者PPCI过程中均进行了LVEDP及IMR测定，并在1年后进行临床事件随访。主要终点为包括心衰，心原性休克等在内的主要不良心血管事件（Major Adverse Cardiac Events, MACEs），次要终点为梗死面积，左心室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF），ST段回落百分比，冠脉血流储备分数（Coronary Flow Reserve, CFR），TIMI血流分级和PCI后心肌灌注等级。

本研究共入组患者151例，多为男性（78.6%），罪犯血管多为前降支（36.6%）（如图1）。

图1：所有入组患者的基线及干预过程特征

将入组患者按LVEDP是否大于18mmHg和IMR是否大于32分为四组：高LVEDP&高IMR（高风险组），高LVEDP&低IMR，低LVEDP&高IMR，低LVEDP&低IMR（低风险组）。经统计，高风险组和低风险组在CMR相关指标（梗死面积，心肌存活指数，LVEF，如图2），MACEs及1年内因心衰住院率等（如图3）有显著差异，低风险组经PCI后在上述指标中均达到了更好的治疗效果。

图2：低风险组梗死面积更小，LVEF更高

图3：低风险组MACE和因心衰住院率低于高风险组

图4：低风险组多个预后指标显著优于高风险组

当LVEDP＞18加入IMR＞32后，MACEs预测精度提高了50.6%（P=0.033），而IMR＞32加入LVEDP大于18后，预测精度提高了49.7%（P=0.031）。

在STEMI患者行PPCI期间，使用IMR和LVEDP两种方法联合对患者进行危险分层可发挥效果叠加作用。