冠脉钙化积分可提高心血管一级预防RCT研究的效率

刘健、聂文畅、郭萌

北京大学人民医院

由于终点事件发生率相对较低，且目前需验证有效性的干预手段，例如PCSK9i，是在标准他汀治疗基础上进行，设计当前心血管初级预防的随机对照研究（Randomized Controled Trail, RCT）困难重重，往往需要极大样本量的数据才能获得有效结果。因此，筛选出异质性较低高危人群来进行干预是提高验证效率的必要条件。

本研究假定不同冠脉钙化（Coronary Artery Calcium, CAC）积分阈值为新疗法补充他汀治疗有效性RCT研究的纳入标准，以期评价CAC积分提高一级预防RCT效率的价值。本研究于2021年5月发表于JACC: Cardiovascular Imaging杂志。

本研究使用MESA研究中的6814例入组患者信息，分别来自6个美国医学中心，4个不同种族。纳入其中有CAC积分数据的患者并排除基线时使用他汀的部分，分别计算入组患者的CAC积分及ASCVD评分。成本计算：1）CAC＞100/400的入组患者，6000~9000＄/年/人；2）CAC＜100的除外患者，招募费用，500-600＄/人 。需筛检人数：假定在LDL-c 120-122mg/dl人群中高剂量他汀应用后相对风险减少（Relative Risk Reduction, RRR）比率28%，推算高剂量他汀应用的后的结局事件。并假定他汀联合其他药物的RRR为15%和25%，推算联合治疗的结局事件。获得上述指标后通过公式计算需筛检人数（Number Needed to Screen, NNS），进而计算开展假定RCT所需的成本。

排除基线使用他汀的患者，共有5777例入组患者具有完整的随访资料。其中，多数患者的10年ASCVD风险≥7.5%（3075例）。NNS：CAC＞0的积分范围内，NNS随CAC积分阈值的增高而增高。以ASCVD风险为阈值分界，积分≥7.5%人群中各CAC分层的NNS更高，积分≥20人群中各CAC分层的NNS更低（如图1）。5年终点事件发生率：ASCVD风险越大，CAC积分越高，联合治疗较他汀单药治疗所获得的收益越大。例如，ASCVD≥20%时，CAC＞400组的5年事件发生率由12.7%下降到了10.8%，而CAC=0组仅由4.8%下降到了4.1%（如图1）。

样本量：在不同的RRR值规定下，均存在必要样本量随ASCVD风险增加而减低的趋势。同时CAC＞400作为RCT的入组标准所算得得样本需求量最低（如图2）。

在亚组分析中，年龄对男性和女性CAC评分的影响基本相似（男性：OR=1.11；女性：OR=1.12）。但对于男性，肥胖对CAC评分有显著影响（OR=2.16，95%CI：1.05-4.44）；而对于女性，吸烟对CAC评分的影响最大（OR=4.27，95%CI：1.63-11.10）。（表3）

CAC是一个提高RCT研究效率的有价值的工具，可用于设计研究来评估新型附加疗法联合他汀进行心血管一级预防的有效性。通过排除异质性的低风险人群，CAC筛查可通过降低样本量的方式提高研究的效率。