肥胖不会降低负荷CMR的诊断准确性和风险评估效能

刘健、杨霖健、孙浩宁

北京大学人民医

肥胖（即：身体质量指数（BMI）≥30kg/㎡）是当今社会重点关注的健康问题。针对有胸痛的肥胖人群，对其进行准确的诊断评估和危险分层仍然是一大挑战。肥胖患者行运动平板试验可能无法达到目标心率；而负荷超声心动及单光子发射断层成像（SPECT）心肌灌注显像可能成像质量不佳；冠状动脉CT造影（CCTA）也可因为光子更少到达探测器而导致诊断质量下降；除此之外，肥胖患者行SPECT和CCTA可能会接受更高剂量的电离辐射。既往有单中心研究证明了负荷心脏磁共振成像（CMR）可用于肥胖人群的诊断，且可有效判断预后。但目前缺少多中心临床试验进行进一步深入探究。

SPINS注册研究是一项多中心回顾性研究，旨在探究BMI是否会影响到应力CMR的预后价值和诊断效能。本文于2021年4月发表于European Heart Journal-Cardiovascular Imaging杂志。

本研究纳入了2008-2013年期间在美国13个研究中心完成了CMR检查的患者，入选标准为：怀疑存在冠心病（CAD），并具有以下至少两个危险因素：（1）男性年龄＞50岁，女性＞60岁；（2）有糖尿病、高血压或高胆固醇血症病史；（3）有早发冠心病家族史；（4）BMI≥30kg/㎡；（5）有周围血管疾病病史；（6）有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或心肌梗死（MI）病史。

共采集的序列为：电影成像、负荷灌注及梗死的晚期钆增强（LGE）成像。分析的CMR变量包括：左心室尺寸、容积和功能，节段性负荷灌注及LGE。本研究主要研究终点为：心血管病死亡和非致死性MI；次要终点是：心血管病死亡、非致死性MI、由于不稳定性心绞痛入院、由于充血性心力衰竭入院、在行负荷CMR后6个月以后发生的非计划冠状动脉旁路移植术（CABG）组成的复合结局。

共有2345名患者组成了研究队列。其中，1177名（50%）患者为肥胖，531名（23%）患者为2级或3级肥胖（BMI≥35）。BMI位于更高分级，患者发生糖尿病、高血压的风险更高（P＜0.001），但存在局部缺血（趋势性检验P＜0.001）或LGE（趋势性检验P=0.002）的比例更低（见图1）。

全队列的中位随访时间为5.4年（IQR：4.6-6.8年）。随访期间，共有152名患者达到主要研究终点，373名患者达到次要研究终点。在所有BMI层级中，CMR检查没有提示缺血的患者主要研究结局的年发生率均≤1%（见图2）。

图2：患者心血管结局事件发生率在肥胖和非肥胖患者中，对于主要结局和次要结局，CMR检测到缺血都与更低的无事件生存率相关（log-rank P＜0.001）。（见图3）

在肥胖患者中进行单因素分析，年龄、性别、糖尿病史、吸烟史、既往MI、PCI、心衰、左室射血分数、存在缺血和LGE都与主要结局显著相关。而在多因素Cox回归模型中，诱导缺血（HR:2.14，95%CI：1.30-3.50, P=0.003）、存在LGE（HR:3.09，95%CI：1.83-5.22, P＜0.001）仍与主要结局独立相关（见图4）。在调整协变量后，各节段的缺血（HR:1.09; 95% CI: 1.03–1.16; P = 0.005）及LGE（HR: 1.08; 95% CI: 1.03–5.22; P= 0.001）与主要结局显著相关。除此之外，诱导缺血（HR 2.27; 95% CI: 1.61–3.19; P < 0.001）和LGE（HR: 2.28; 95% CI: 1.61–3.23; P< 0.001）也与次要结局独立相关（见图5）。BMI与CMR检测的缺血（P=0.21）或LGE（P=0.60）没有显著的相互作用。

此外，CMR未发现缺血的患者后续行冠脉造影及血运重建的概率分别为5.1%，1.4%；而CMR检测出缺血的患者后续行冠脉造影及血运重建的概率则为42.0%，25.7%。在检测出存在缺血的患者中，后续转行冠脉造影及血运重建的概率并不会受到肥胖程度的影响（P=0.16,0.18）（见图6）。

通过CMR对有胸痛症状的肥胖患者进行危险分层是有效的。不论患者的BMI分级如何，CMR检测未发现存在缺血或LGE与较低的硬性心血管事件年发生率(<1%)相关。