严重钙化病变的静息Pd/Pa与血流储备分数具有显著相关性，但与造影病变狭窄程度无关

刘健、杨霖健、孙浩宁

北京大学人民医院

目前，通过冠脉造影评估冠脉狭窄的严重程度仍然是决定患者是否需要行血运重建的主要方式。但越来越多的证据表明，狭窄的血流动力学特征与患者的预后相关。血流储备分数（FFR）被认为是冠脉血流动力学检查的“金标准”。冠脉造影在判断病变的血流动力学方面则具有局限性，尤其是严重钙化的病变。冠脉造影测得的冠状动脉钙化（CAC）严重程度越高，则造影测得的狭窄程度与血流储备分数（FFR）之间的相关性越低。而在静息状态下采集的非充血指标（如：静息状态下冠脉远端与主动脉压力的比值（静息Pd/Pa）、瞬时无波形比值（iFR））因减少了血管扩张药物的使用，使得血流动力学测定更加便捷，且与FFR有较好的相关性。

本研究是一项回顾性研究，旨在评估CAC对于静息Pd/Pa及冠脉造影狭窄严重程度、静息Pd/Pa与FFR之间关系的影响。本文于2021年3月发表于Catheterization and cardiovascular interventions杂志。

本研究的纳入标准包括：测量了单个中等程度狭窄（冠脉造影提示40%-80%狭窄）血管阻塞性病变的静息Pd/Pa及FFR的稳定型缺血性心脏病患者，或测量了非罪犯血管的上述指标的不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者。单支冠脉中包括多个阻塞性病变的患者则被排除。病变处狭窄的严重程度由定量冠脉造影（QCA）测定。钙化严重程度则基于Mintz等人设立的评分系统进行评估，0分=无或轻度钙化；1分=中度钙化；2分=重度钙化。

本研究最终入组200名患者，其病变平均狭窄程度为60±12%，病变平均长度为14.0±8.5mm。共有109处病变为无或轻度钙化（54.5%），45处病变为中度钙化（22.5%），46处病变为重度钙化（23%）。对全部患者进行分析时，静息Pd/Pa与通过冠脉造影测量（使用QCA计算或目测估算）得到的狭窄程度具有显著相关性（QCA ：R²= −0.318; p = 0.0000043；目测估算：R²= -0.409;p= 0.0000000019）。但当根据钙化积分对患者进行分层分析时，随钙化积分增加，患者静息Pd/Pa与狭窄程度的相关性逐渐降低。钙化积分为0或1分，二者有一定的相关性（0分：R²=-0.382, p =0.00004；1分：R²=-0.381, p =0.01）。但当钙化积分为2分时，两者没有相关性（R2 = -0.06, p = 0.69）（见图1(A-C)）。

图1：不同钙化评分病变的静息Pd/Pa与冠脉造影狭窄程度（A-C图）或FFR（D-F图）的相关性静息Pd/Pa与FFR则具有高度显著的相关性，与钙化程度无关（0分：R²= 0.53, p<0.005；1分：R2 = 0.34, p <0.005；2分：R² = 0.55, p < 0.005）（见图1（D-F））。将FFR≤0.8定义为具有血流动力学显著意义时，不论静息Pd/Pa的cut-off值选择为≤0.91或0.92，病变的钙化严重程度并不会影响其敏感度、特异度、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）（见表1）。

将静息Pd/Pa≤0.91定义为具有血流动力学显著意义。当钙化积分为0或1分时，将QCA测得的病变直径狭窄（DS）≥70%作为有血流动力学显著意义的PPV为55%，QCA测得的DS＜70%作为无血流动力学显著意义的NPV为89%，假阳性率为45%，假阴性率为20%；而钙化积分为2分时，DS≥70%的PPV仅为38%，DS＜70%的NPV为65%，假阳性率为62%，假阴性率为55%。通过目测估算病变狭窄程度的上述指标也具有相似结果。将FFR≤0.8定义为具有血流动力学显著意义，在钙化积分为0/1分、2分的病变中，静息Pd/Pa≤0.91的诊断准确度分别为84%、74%；静息Pd/Pa≤0.92的诊断准确度则分别为81%、78%。通过QCA测得的DS≥70%的诊断准确率在钙化积分为0、1、2分的病变中分别为73%、80%、46%；而目测估算测得的DS≥70%的诊断准确率分别为82%、73%、46%。（见图2）

钙化程度会影响冠脉造影测得的病变狭窄程度与血流动力学检测结果的相关性。在严重钙化病变中，冠脉造影测得的病变狭窄程度与静息Pd/Pa或FFR均无相关性。静息Pd/Pa与FFR则具有显著相关性，不受钙化程度影响。