伴左心室功能不全的左主干病变患者的血运重建:PCI或CABG？

刘健、郭萌、孙浩宁

北京大学人民医院

冠状动脉疾病是左心室功能障碍的主要原因。冠状动脉左主干病变发病率和死亡率均较高,因为左主干病变往往会导致大面积心肌损伤。然而,对于左主干病变尤其是合并左心功能不全的患者,如何选择血运重建的最佳策略仍是临床上悬而未决的问题。本研究比较了左心功能不全严重程度不同的左主干病变患者接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)后的长期预后,为这一问题提供了新的循证依据。本文于2020年9月发表在JACC杂志。

本研究纳入了2003年1月到2016年12月IRIS-MAIN(介入研究学会-左主干血运重建分会)登记的来自多个国家的3488例接受PCI(2133例)或CABG(1355例)治疗的左主干病变患者,根据左心室射血分数(LVEF)将这些患者根据左心室功能分为正常功能(LVEF≥55%)、轻度功能不全(45%≤LVEF＜55%)、中度功能不全(35%≤LVEF＜45%)、重度功能不全(LVEF＜35%)。主要终点是死亡、心肌梗死及脑卒中的集合,次要终点为全因死亡率、再次血运重建。

3488例患者中,入院时LVEF正常的患者为2641例(75.7%),轻度、中度、重度左心功能不全的患者分别为403例(11.6%)、260例(7.5%)、184(5.3%)例。总体人群中位随访时间为3.8年,随着LVEF值降低,主要结局和全因死亡率的风险增加,且LVEF为独立预测因子。逆概率加权分析表明,中度和重度左心功能不全的患者中,与CABG相比,PCI组的主要结局的调整后风险较高(调整后的风险比[HR]:2.23(中度),2.45(重度);95%置信区间[CI]:1.17-4.28(中度),1.27-4.73(重度);)。而心功能正常和轻度左心功能不全的患者中,PCI和CABG患者主要结局的风险相似(调整后的风险比[HR]:0.80(正常),1.17(轻度);95%置信区间[CI]：0.59-1.07(正常),0.63-2.17(轻度);交互作用P=0.004）。

图1：研究流程

图2：随着LVEF值降低，与CABG相比，PCI组主要结局的风险增加

在合并中度或重度左心功能不全的左主干病变患者中,与CABG相比,PCI与死亡、心梗、脑卒中等不良结局相关。但是在心功能正常和轻度左心功能不全的左主干病变患者中,PCI和CABG没有明显的差异。