非阻塞性易损斑块是否需要预防性PCI治疗？

刘健、郭萌、聂文畅

北京大学人民医院

急性冠脉综合征最常见的原因是富含脂质的冠状动脉粥样硬化斑块破裂形成血栓,这些斑块在冠脉造影上常表现为轻中度狭窄，但在OCT或IVUS等腔内影像学检查上常表现为较重的斑块负荷，即薄纤维帽和富含脂质的坏死核心,有上述斑块特征的患者易发生不稳定心绞痛、急性心肌梗死和心原性死亡,因此,这种薄纤维帽斑块被称作易损斑块。现有几种无创或有创成像手段可以识别其高危形态学特征,可提示患者主要心血管不良事件(MACE)风险增加,但是对非血流限制性易损斑块进行预防性血运重建是否可以改善患者预后尚不清楚。理论上,生物可吸收支架能诱导内膜生长,血管壁应力正常化从而稳定斑块;但另一方面,支架治疗此类病变可能导致纤维帽破裂引起并发症,而且内皮化受损可能会增加支架内血栓形成的速度。目前尚无随机研究评估易损斑块预防性植入支架的安全性和有效性,本研究即为此进行了探索性随机临床研究。本文于2020年11月发表在J Am Coll Cardiol杂志。

对898例心肌梗死患者所有血流受限病变成功PCI后,联合应用血管内超声(IVUS)和近红外光谱(NIRS)导管进行三支血管成像。研究者将那些因造影提示非阻塞性狭窄未行PCI,但IVUS提示斑块负荷≥65%的患者随机分为两组:植入生物可吸收支架(BVS)联合指南指导的药物治疗(GDMT)组,与单用指南指导的药物治疗组。主要的有效性终点是在为期25个月的随访中IVUS测得的最小管腔面积(MLA)。24个月时的主要安全终点是随机靶病变失败(TLF),心原性死亡、靶血管相关心肌梗死或临床驱动的靶病变血运重建的复合终点)。次要临床有效终点是最近随访时与病变相关的主要心脏不良事件(心原性死亡、心肌梗死、不稳定性心绞痛)。

在进入筛选流程的898例患者中，有来自15个中心的182例患者的造影提示非阻塞性狭窄,但IVUS提示斑块负荷≥65%，研究者将他们随机分为两组(93例BVS+GDMT;89例GDMT)。其中167例患者在25个月时完成血管造影随访,平均随访4.1年。BVS+GDMT治疗组MLA为6.9±2.6mm2，而单纯GDMT治疗组为3.0±1.0mm2（最小均方差为3.9mm2,95%CI:3.3-4.5,P＜0.0001)。随访24个月时,BVS+GDMT治疗组和单纯GDMT治疗组的TLF发生率相似(4.3% vs 4.5%,P=0.96)。在最近一次随访时间内,4.3%的BVS+GDMT治疗的患者发生随机病变相关MACE,而单纯GDMT治疗组发生率为10.7%(OR 0.38,95%CI:0.11-1.28,P=0.12)。

图1:非血流限制性易损斑块进行PCI具有安全性和有效性

本随机试验充分且有力地证明了下述观点:对冠脉造影提示轻度病变,但斑块负荷较大的患者行预防性PCI治疗是安全的，可以显著扩大MLA,获得良好的临床疗效。